Naissance à 23-24 SA en siège : voie basse ou césarienne ?

Les très grands prématurés entre 23 et 24 SA+6 jours ne sont plus si rarissimes, grâce aux techniques de réanimation néonatale. La question étant de savoir quelle réponse obstétricale apporter : voie basse ou césarienne ?

En ce qui concerne la césarienne, un principe de précaution s’impose : « une césarienne pratiquée à un terme précoce impliquant une césarienne itérative aux grossesses suivantes, il est nécessaire d’être certain des bénéfices néonataux de cette intervention au vu de la morbidité maternelle qu’elle implique », lit-on dans le Journal International de Médecine du 18 septembre.

Or, il n’est pas démontré que la naissance par césarienne apporte un plus à l’enfant à ce stade péri-viable. Pour s’en convaincre, des chercheurs ont analysé les registres de trois états américains portant sur 1854 accouchement en présentation siège (entre 23 SA et 24 SA+6 j) entre 2000 et 2009. Dans cette cohorte, la césarienne a été réalisée significativement plus souvent chez des femmes multipares, soufrant d’HTA gravidique (8 % vs 1 %), ayant un utérus cicatriciel (16 % vs 9 %), ou dont l’enfant pesait moins de 500 g (22 % vs 10 %). Le résultat de cette analyse rétrospective montre que la naissance par césarienne n’améliore pas le taux de survie à 6 mois.

Quel taux de survie ?

En données brutes, la survie à 23 SA après césarienne est de 52 % vs 23 % après naissance par voie basse et de 65 % à 24 SA vs 41 % ; ces différences restent significatives après ajustement.

Mais lorsque la morbidité est analysée à 6 mois d’âge corrigé, aucun mode de naissance n’est supérieur à l’autre ; de même, si les nouveau-nés survivent plus fréquemment jusqu’à la première semaine, la mortalité à 6 mois d’âge corrigé est similaire dans les deux groupes. Ces résultats sont comparables quel que soit le niveau de technicité du centre où a lieu la naissance.

Enfin, si au fil des années le pourcentage de naissance par césarienne a augmenté, morbidité et mortalité n’ont pas changé. « La césarienne systématique ne trouve donc pas d’indication dans le cadre de la naissance du « prématurissime » en siège d’autant qu’elle grève le pronostic obstétrical de la mère », concluent les chercheurs. Si la césarienne doit être envisagée pour améliorer la survie à court terme du nouveau-né, ce choix doit être fait en concertation avec les parents.

Sources JIM/M.Gélébart/Tucker Edmonds B et coll.: Morbidity and mortality associated with mode of delivery for breech periviable deliveries. Am J Obstet Gynecol 2015;213:70.e1-12.