Et les sages-femmes, alors ? 

En annonçant jeudi soir que les femmes, à 25 ans et à 50 ans, bénéficieront d’une consultation d’information et de dépistage des cancers féminins prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie, la Ministre de la Santé a précisé que ces actions de prévention seront assurées par les médecins généralistes et les gynécologues. Pas un mot en direction des sages-femmes !

Eh oui, une fois de plus, le Ministère de la santé semble oublier que les sages-femmes sont compétentes pour effectuer ces dépistages et oriente uniquement les patientes vers les médecins généralistes et les gynécologues… N’avait-elle pas pourtant lancé en juin dernier une campagne de communication pour soutenir cette profession de santé ? On ne rêve pas, c’est bien Marisol Touraine, Ministre de la Santé, qui disait alors dans son discours du 22 juin 2016 : « Les sages-femmes assurent le suivi de la femme en bonne santé, peuvent lui prescrire une contraception, réaliser certaines vaccinations, intervenir dans la prévention des addictions… ». Un discours dans le droit fil du décret d’octobre 2011 qui établissait les compétences de la sage-femme dans l’information et le suivi de la femme en bonne santé. Alors pourquoi un tel oubli des sages-femmes dans le dispositif de prévention des cancers féminins ?

Les associations professionnelles au créneau

Un oubli qui a provoqué l’ire du Collège National des Sages-Femmes de France, de l’Association Nationale des Etudiants Sages-Femmes, l’Association Nationale des Sages-Femmes coordinatrices et l’Organisation Nationale Syndicale des Sages-Femmes qui ont collectivement demandé au Ministère les raisons d’une telle méconnaissance des compétences des sages-femmes de France. « Nous tenons à rappeler au Ministère de la Santé, que 23 000 sages-femmes exercent en France et que le dépistage des cancers féminins fait partie intégrante de leur pratique, rétorquent toutes ces organisations et associations dans un communiqué commun. Leur formation initiale garantit leur compétence en consultations gynécologiques de prévention et de contraception dans une logique de travail pluri-professionnel. » Les sages-femmes et les étudiants ont donc demandé fermement une rectification dès aujourd’hui de ce plan d’action, qui inclue à l’avenir les sages-femmes.

Des modalités qui restent à définir

Quoi qu’il en soit, l’affaire n’en est qu’à ses effets d’annonce. « Pour l’instant, les modalités de mise en œuvre ne sont pas encore fixées par l’Assurance Maladie », souligne en effet Nicolas Dutriaux, secrétaire général du Collège National des Sages-Femmes de France, qui espère néanmoins, comme ses consœurs et confrères, un rectificatif du Ministère de la Santé avec ouverture du dispositif aux sages-femmes libérales. D’autant que dans un contexte de déserts médicaux, de surbooking des médecins généralistes (selon leurs propres dires) et du manque de gynécologues (dans certaines régions, il faut compter deux à trois mois minimum pour obtenir un rendez-vous hors suivi de grossesse), les sages-femmes ne comprendraient pas d’être les grandes oubliées de ce dispositif de médecine préventive. Y intégrer les sages-femmes permettrait de mieux répondre aux exigences de ce dispositif dans l’intérêt de la santé des femmes et aussi de contribuer à affermir une pratique libérale en maïeutique bien mise à mal par la concurrence entre gynécologues et sages-femmes sur le terrain de la santé de la femme en bonne santé. Sachant que les femmes présentant un facteur de risque ou un dépistage positif seraient de fait dirigées ensuite vers un gynécologue. De la bonne pratique confraternelle en quelque sorte. Qui plus est, les honoraires des sages-femmes n’étant pas ceux des médecins, cela permettrait aussi à l’Assurance Maladie de faire quelques économies au passage. Interpellé ce matin sur les raisons de l’absence de la profession sage-femme dans le communiqué du 6 avril, le Ministère pour l’instant n’a pas encore répondu.

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Les informations sur les conséquences sur le fœtus d’une prise en charge d’un cancer pendant la grossesse sont essentielles pour permettre au praticien de décider de débuter ou non une chimio, de déclencher l’accouchement parfois prématurément ou d’interrompre la grossesse. Et pour la patiente enceinte qui doit pouvoir décider de plein gré. « Les données disponibles émanent essentiellement d’études de cohorte rétrospectives et sont finalement plutôt limitées », écrit le Dr Marie-Line Barbet dans le Journal International de Médecine.

Afin de préciser le devenir à long terme des enfants nés de mère ayant fait l’objet d’un diagnostic de cancer au cours de leur grossesse, des gynécologues-obstétriciens participant au réseau Cancer, infertilité, et grossesse (INCIP pour International Network on Cancer, Infertility, and Pregnancy) ont entrepris une étude cas témoin multicentrique (en Belgique, Pays-Bas, Italie et République tchèque).

La méthodologie : comparer des enfants de mère atteinte d’un cancer au cours de leur grossesse à d’autres appariés (1:1) dont la mère n’avait pas connu ce type de problème. « Les dossiers médicaux et un questionnaire ont été exploités pour évaluer la « santé globale » et tous les enfants ont été surveillés prospectivement avec des examens, pédiatriques et neurologiques et la mesure des scores aux échelles de développement du nourrisson de Bayley à 18 mois et/ou 36 mois. Un examen cardiaque (ECG et échocardiographie) a été fait à 36 mois », précise le Dr Barbet.

Ce que dit l’étude

129 enfants d’un âge médian de 22 mois (12 à 42) dont les mères avaient eu un cancer pendant la grossesse ont été comparés (entre 2005 et 2011) à un groupe contrôle apparié pour le sexe, l’âge gestationnel à la naissance et la date d’évaluation du score de Bailey. 96 d’entre eux (74,4 %) avaient été exposés in utero à une chimiothérapie isolée ou associée à d’autres traitements, 11 avaient été exposés à la radiothérapie seule (8,5%) ou combinée à d’autres traitements, 13 avaient été exposés à la chirurgie isolément (10,1 %), 2 à d’autres types de traitement pharmaceutique (1,6 %) et 14 (10,9 %) à aucun traitement.

Plus de prématurité mais un développement normal à 3 ans

Les enfants de mère atteinte d’un cancer sont nés à un âge gestationnel médian de 36 semaines (27 à 41) ; 61,2 % (79) étaient prématurés, un taux bien plus élevé que dans la population générale. Le nombre et le type de malformations congénitales étaient semblables à ceux observés dans la population générale. Le poids de naissance était en dessous du 10e percentile (pour l’âge gestationnel) pour 28 parmi 127 (22 %) des enfants exposés in utero à un cancer maternel et 19 des enfants du groupe contrôle (15,2 % ; p = 0,16), une différence non significative. « Plus précisément, 24 sur 95 enfants (25 %) exposés à une chimiothérapie et 4 des 11 exposés à une radiothérapie étaient petits pour l’âge gestationnel (PGA).

Elément rassurant, il n’y avait pas de différence significative du développement cognitif selon les scores de Bailey (p = 0,008) ni entre les groupes ni dans les analyses de sous-groupes », précise le Dr Barbet. Quant à l’exploration cardiaque à 3 ans, l’examen était normal.

« Ainsi l’exposition prénatale à un cancer maternel traité ou non ne semble pas avoir d’impact sur le développement cognitif, cardiaque ou général dans la prime enfance. La prématurité était certes corrélée avec un moins bon pronostic cognitif mais ses effets sont apparus indépendants du traitement du cancer », conclut le médecin rapporteur de l’étude. Des données rassurantes pour l’obstétricien qui a à faire face à un cas de cancer chez une femme enceinte, une éventualité rare apparemment puisqu’elle ne se présenterait pour un praticien, même dans un centre très actif, qu’une fois tous les 8 ans…

De cette nouvelle étude ressort néanmoins une consigne de prudence : éviter de traiter le cancer au cours du premier trimestre de grossesse et réexaminer périodiquement « l’innocuité » des nouveaux traitements qui ne cessent d’apparaître en cancérologie.

Sources Amant F et coll. : Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy. N Engl J Med. 2015 ; publication avancée en ligne le 28 septembre DOI: 10.1056/NEJMoa1508913.
Greene MF et Longo DL : Cautious Optimism for Offspring of Women with Cancer during Pregnancy (Editorial). N Engl J Med., 2015.

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