En ce qui concerne la césarienne, un principe de précaution s’impose : « une césarienne pratiquée à un terme précoce impliquant une césarienne itérative aux grossesses suivantes, il est nécessaire d’être certain des bénéfices néonataux de cette intervention au vu de la morbidité maternelle qu’elle implique », lit-on dans le Journal International de Médecine du 18 septembre.

Or, il n’est pas démontré que la naissance par césarienne apporte un plus à l’enfant à ce stade péri-viable. Pour s’en convaincre, des chercheurs ont analysé les registres de trois états américains portant sur 1854 accouchement en présentation siège (entre 23 SA et 24 SA+6 j) entre 2000 et 2009. Dans cette cohorte, la césarienne a été réalisée significativement plus souvent chez des femmes multipares, soufrant d’HTA gravidique (8 % vs 1 %), ayant un utérus cicatriciel (16 % vs 9 %), ou dont l’enfant pesait moins de 500 g (22 % vs 10 %). Le résultat de cette analyse rétrospective montre que la naissance par césarienne n’améliore pas le taux de survie à 6 mois.

Quel taux de survie ?

En données brutes, la survie à 23 SA après césarienne est de 52 % vs 23 % après naissance par voie basse et de 65 % à 24 SA vs 41 % ; ces différences restent significatives après ajustement.

Mais lorsque la morbidité est analysée à 6 mois d’âge corrigé, aucun mode de naissance n’est supérieur à l’autre ; de même, si les nouveau-nés survivent plus fréquemment jusqu’à la première semaine, la mortalité à 6 mois d’âge corrigé est similaire dans les deux groupes. Ces résultats sont comparables quel que soit le niveau de technicité du centre où a lieu la naissance.

Enfin, si au fil des années le pourcentage de naissance par césarienne a augmenté, morbidité et mortalité n’ont pas changé. « La césarienne systématique ne trouve donc pas d’indication dans le cadre de la naissance du « prématurissime » en siège d’autant qu’elle grève le pronostic obstétrical de la mère », concluent les chercheurs. Si la césarienne doit être envisagée pour améliorer la survie à court terme du nouveau-né, ce choix doit être fait en concertation avec les parents.

Sources JIM/M.Gélébart/Tucker Edmonds B et coll.: Morbidity and mortality associated with mode of delivery for breech periviable deliveries. Am J Obstet Gynecol 2015;213:70.e1-12.

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Les enfants sont classés en trois groupes et ils seront suivis jusqu’à l’âge de 12 ans :

• les très grands prématurés (22-26 SA révolues)
• les grands prématurés (27-31 SA révolues)
• les modérément prématurés (32-34 SA révolues)

Les premiers résultats de cette étude ont été publiés en début 2015. Ils montrent que :

• 0.44% des naissances ont lieu avant 27 SA
• 0.84% des naissances ont lieu entre 27 et 31 SA
• 1.8% des naissances ont lieu entre 32 et 34 SA

L’étude de la prise en charge de ces enfants en anténatal montre que :

•  36,2% sont nés dans un hôpital de niveau III avant 22 SA
• 61,8% sont nés dans un hôpital de niveau III à 23 SA
• 77,4% sont nés dans un hôpital de niveau III à 24 SA

Concernant la survie de ces enfants, elle augmente en fonction du terme de naissance.
Concernant les décès néonataux, la proportion qui a suivi une décision d’arrêt d’une prise en charge intensive était de :

• 80,9% entre 22 et 24 SA
• 70,3% entre 25 et 26 SA
• 57% entre 27 et 31 SA

L’âge médian au moment du décès était le jour de la naissance pour les 22-24 SA, à 5 jours de vie pour les 25-26 SA et 7 jours pour les 27-31 SA.

Cependant, ces enfants sont à hauts risques de complications néonatales, cérébrales, respiratoires et digestives (hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV, leucomalacies périventriculaires, dysplasie brocho-pulmonaire, rétinopathie du prématuré de grade III ou plus, entérocolite nécrosante de grade II ou III…):

• <1% de survie avant 24 SA et 12% de survie sans pathologie néonatale grave à 24 SA
• 60% de survie à 25 SA, dont 30% sans pathologie néonatale grave
• 94% de survie entre 27 et 31 SA, dont 81% sans pathologie néonatale grave
• 99% de survie entre 32 et 34 SA, dont 97% sans pathologie néonatale grave

La politique générale de la France est de ne pas intervenir avant 24 SA. Les nouveau-nés venus au monde avant ce terme seront pris en charge par des soins palliatifs, mais il n’y aura pas de réanimation intensive mise en place. Ces résultats ont été comparés aux grandes études internationales du milieu des années 2000. Une prise en charge plus active des enfants prématurés dans les seuils de la limite de la viabilité, ont entrainé un taux de survie plus élevé.

En France, le taux de survie s’améliore à 25 SA en raison de l’augmentation de prise en charge active, mais le taux de survie jusqu’à 27 SA reste plus élevé au Royaume-Uni, au Japon et en Suède.

Globalement, la proportion d’enfants nés à partir de 25 SA sans pathologie néonatale sévère a nettement augmenté, mais la survie sans pathologie grave, avant 25 SA, est rare.

L’étape du suivi des ces enfants à 5 ans, débutera en 2016.

Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34 Weeks’ Gestation in France in 2011 Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study
Pierre-Yves Ancel, PhD; François Goffinet, PhD; and the EPIPAGE-2 Writing Group

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