Pour cette étude, le département d’obstétrique de la Mayo Clinic s’est intéressé à toutes les femmes enceintes opérées dans leur établissement sur une période de 23 ans, soit 111 grossesses (dont 3 gémellaires) sur les 36 000 accouchements de la période, ce qui correspond à environ une chirurgie toutes les 325 grossesses.

Un seul décès in utero

Pour 40 de ces femmes, il s’agissait d’une chirurgie intra-péritonéale ; 8 patientes ont subi plusieurs interventions, essentiellement pour des indications urologiques. En moyenne, l’intervention a été faite à 29 SA et dans 73 % des cas sous anesthésie générale. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal a été effectué en peropératoire dans 12 % des cas.

Un seul fœtus est décédé in utero, au décours du remplacement d’une valve aortique dans le cadre d’une cardiomyopathie mais sans que le moment du décès fœtal ait pu être déterminé, la grossesse d’environ 25 SA n’ayant été découverte que fortuitement après l’opération.

41% de naissances prématurées

Après la chirurgie, la naissance est intervenue en moyenne à 37 SA mais 41 % des femmes ont accouché à 33 SA et 10 % moins d’une semaine après l’intervention ; pour celles-ci, dans une grande majorité des cas, un contexte inflammatoire pré-existait à l’opération (appendicite par exemple). La naissance a eu lieu par césarienne dans 37 % des cas. Aucun des accouchements n’a dû être précipité du fait de l’état de santé du fœtus après la chirurgie et tous les nouveau-nés -en dehors du cas évoqué plus haut- sont nés vivants et ont quitté l’hôpital vivants. Il n’a pas été retrouvé de différence entre les taux d’accouchement prématurés dans les groupes «avec effraction du péritoine» et «sans effraction» ; de même, que l’intervention ait eu lieu avant ou après 30 SA n’influence pas le taux de prématurité. A savoir, seules les interventions d’orthopédie n’engendrent pas de prématurité.

Des suites opératoires sans complications importantes

Les complications peropératoires ou du postopératoire immédiat, ainsi que les complications anesthésiques semblent peu importantes et le point qui est à améliorer est la prise en charge des suites opératoires dans un contexte inflammatoire. Un constat optimiste donc, qui permet aux sages-femmes de rassurer leurs patientes devant subir une opération chirurgicale au cours de leur grossesse.

Sources JIM/M. Gélébart/Baldwin EA, Borowski KS, Brost BC, et coll. : Antepartum non obstetrical surgery at ≥23 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol., 2015 ;212: 232.e1-5.

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La qualité de l’apprentissage impose-t-elle de mettre en péril le respect dû au patient ? C’est ainsi que pourrait se résumer la polémique en cours autour de TV supposés pratiqués sur des patientes encore anesthésiées, donc inconscientes de ce qui se passait. Ces carnets de stage réservés aux externes exposent les objectifs de la formation en gynécologie, et notamment l’apprentissage du toucher vaginal. Selon différents documents consultés par ce pharmacien, l’initiation préconisée pourrait se faire au bloc opératoire sur des patientes endormies. Ce ne sont bien évidemment que des préconisations de modalités d’apprentissage de cet examen gynécologique et rien ne dit que ces touchers vaginaux expérimentaux ont bien eu lieu dans les termes définis, c’est-à-dire sur des patientes endormies. Et si cela a été le cas, les dites patientes ont-elles été informées préalablement et ont-elles donné leur accord ? Évidemment, les carnets, qui ne sont que des parcours de savoirs à acquérir, ne le précisent pas. « Le consentement doit porter non seulement sur la présence de l’externe mais aussi sur les actes qu’il réalise », confirme au site Metronews Bénédicte Bévière, maître de conférences en droit privé à l’Université de Paris VIII, propos repris le 3 février par le Journal International de Médecine.

Ceci étant, selon les différents spécialistes interrogés sur cette affaire, il semble rarissime que des patients devant subir une intervention soient avertis de ce qui se passe en salle d’opération. A la fois pour préserver leur quiétude et pour éviter les conflits, si le patient refuse d’avance un examen qui pourrait s’avérer pourtant nécessaire.

Le Conseil de l’Ordre dément avoir été saisi

L’affaire a été révélée par le site Metronews et provoque un certain remous tant au sein de l’Université Lyon 1 qu’au Conseil de l’Ordre. Alors que Metronews n’hésite pas à parler de scandale, les démentis affluent. Ces carnets de stage ne seraient que des préconisations qui n’auraient été suivies, selon l’un des médecins responsables des stages, car, pour lui, réaliser des TV sur des patientes sans leur consentement n’était même pas imaginable. D’autres démentis qualifient ces carnets de « documents obsolètes et non utilisés ». Pour le Conseil de l’Ordre, sollicité par plusieurs médias, l’affaire est entendue : « si des faits de cette nature s’étaient produits, l’Ordre ne doute pas un instant que des professionnels de santé, infirmiers ou aides-soignants, travaillant au sein de cet établissement auraient saisi les instances compétentes ». Comme ce ne fut pas le cas, il ne s’est donc rien passé, de l’avis du Conseil de l’Ordre.

Des témoignages pourtant concordants

Pourtant, il semblerait que des étudiants aient déjà raconté ce genre de pratiques sur des patientes anesthésies lors d’une enquête auprès d’étudiants en médecine à Nantes sur leur apprentissage de plusieurs types d’examens dont le TV des étudiants en gynécologie à Nantes , sur des blogs et sur des forums, relativement récemment : plusieurs témoignages d’étudiants ont ainsi été relevés entre 2006 et 2011.

Pas plus tard qu’en 2014, le Dr Martin Winckler, médecin généraliste spécialiste de la contraception et surtout ferveur défenseur de la bientraitance des patients, a également fait allusion à des pratiques bien établies, comme le rappelle aujourd’hui le Journal International de Médecine : « En faculté de médecine, en France, il a longtemps été – et il est encore – d’usage que les étudiants « apprennent » à faire des examens gynécologiques sur des patientes endormies, en salle d’opération. Je parle d’interventions non gynécologiques, mais s’il s’agit d’interventions gynécologiques c’est pareil car ces patientes n’ont pas été prévenues (…).Cette pratique est dénoncée par de nombreux étudiants et médecins. Elle devrait être bannie (elle l’est dans d’autres pays, plus évolués sur ce point que la France), mais elle n’est pas dénoncée par les enseignants, ni par le conseil de l’Ordre, ni par le ministère de la santé, ni par les syndicats, ni par personne dans les milieux « autorisés ». Donc, non seulement c’est un viol, mais c’est un viol couvert par les personnes responsables », dénonçait-il.

Un scandale en cours ?

Alors que faut-il en penser ? La polémique s’emballe, d’autant que la doyenne de l’Université de Lyon 1, dans le quotidien régional Le Progrès, ne nie pas totalement l’existence de cette pratique. Interviewée par la rédaction, elle explique que « ces actes ne se font que lors d’opérations chirurgicales abdomino-pelviennes où un  » trio » composé d’un senior, un interne et un externe intervient ». Donc… ça a bien eu lieu, fut-ce à une époque révolue, si l’on s’en tient aux dires de la doyenne. Simple polémique ou vrai scandale ? Les suites données à cette affaire en décideront.

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