Pourquoi la grippe est-elle particulièrement dangereuse quand on est enceinte ?

Les femmes enceintes font davantage de complications respiratoires quand elles sont infectées par un virus grippal et il existe un risque de mort fœtale in utero, de fausses couches spontanées ou d’accouchements prématurés.  Les données recueillies lors de l’épidémie grippale de 2009 ont permis de mettre en évidence une augmentation des cas de complications graves chez la femme enceinte. Cet état de fait s’explique par le fait que la physiologie de la femme change pendant la grossesse : le système immunitaire s’adapte à ce qui s’apparente à une greffe semi allogénique que constitue le fœtus, de plus la fonction respiratoire et les caractéristiques hémodynamiques sont modifiées. 

Le risque d’hospitalisation pour complication au cours de la grippe est 2 à 8 fois plus élevé chez les femmes enceintes (surtout au 3eme trimestre) que chez les femmes non enceintes. 

La grossesse augmente considérablement le risque d’hospitalisation en soins intensifs.

En 2009, on estime que 4 à 13% des décès liés à la grippe ont concerné les femmes enceintes. 

De quoi se compose le vaccin contre la grippe?

Le vaccin est composé de virus inactivés et ne contient pas d’adjuvants. La composition des vaccins est actualisée chaque année en fonction des souches pouvant être susceptibles d’être le plus représentées.  Depuis 2 ans, le vaccin est tétravalent, c’est-à-dire qu’il possède 4 souches vaccinales différentes, responsables des principales épidémies saisonnières. Les différentes souches virales pour le vaccin 2019-2020 sont les suivantes :

• virus de type A/Brisbane/02/2018 (H1N1) pdm09
• virus de type A/Kansas/ 14/2017 (H3N2)
• virus de type B/Colorado /06/2017
• virus de type B/Phuket/3073/2013

A l’heure actuelle, il est à noter que l’épidémie de grippe cette année ne s’est pas encore déclarée mais deux régions sont en phase épidémique et les autres régions sont en phase pré-épidémique.

Quelle est l’efficacité du vaccin ?

Pour l’instant, l’épidémie grippale concerne deux régions et les autres sont en phase pré-épidémique et les données sur l’efficacité du vaccin ne sont pas encore disponibles. Quoiqu’il en soit, la vaccination reste le seul moyen efficace de prévention contre la grippe, enceinte la protection dure 6 mois et la protection est transmise au bébé, ce qui le protège du virus pendant les premiers mois de sa vie. A noter que la protection est effective 15 jours après la vaccination.

Une étude parue dans Annals of International medecine a démontré l’efficacité du vaccin antigrippal chez la femme enceinte : après vaccination près de 98% des femmes enceintes testées présentaient des anticorps protecteurs vis-à-vis du virus. 

Existe-t-il des contre-indications au vaccin contre la grippe?

Il n’y a pas de contre-indication liée à l’état de grossesse. Les contre-indications sont les mêmes que pour la population générale à savoir une allergie à un composant du vaccin ou une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin. La vaccination doit avoir lieu, pour être efficace, avant l’épidémie de grippe. On ne doit pas se faire vacciner en cas de fièvre ou d’infection aiguë. La femme enceinte peut se faire vacciner à tout moment de sa grossesse. 

Quels conseils donner aux femmes enceintes pour se prémunir contre la grippe ?

La meilleure protection est la vaccination. Il faut se faire vacciner avant le pic épidémique. Le vaccin est généralement disponible au mois d’octobre et il faut 15 jours pour obtenir une immunité vis-à-vis du virus. Pour éviter au maximum une contamination, il faut éviter les endroits confinés, surchauffés et surpeuplés comme les centres commerciaux ou le métro. Le virus peut en effet se transmettre par voie aéroportée via les éternuements ou les postillons mais peut également se trouver sur des supports inertes comme des barres de métro qui ont été contaminées par des personnes malades. On doit utiliser des méthodes barrières pour éviter la propagation de la maladie, ainsi la femme enceinte et son entourage doivent se moucher dans des mouchoirs à usage unique et les jeter dans des poubelles fermées, les personnes touchées doivent éternuer dans leur coude. L’utilisation d’un masque quand on est en présence d’une personne fragilisée permet de diminuer le risque de contamination. Enfin le lavage des mains régulier au savon est primordial.

Quels conseils une sage-femme peut-elle donner à sa patiente ?

Plusieurs points sont à évoquer : 

• Rassurer la patiente sur l’innocuité du vaccin et rappeler son importance : des femmes enceintes meurent de la grippe pas de la vaccination contre la grippe
• Expliquer que la protection vaccinale profite également à son nouveau né et rappeler le schéma vaccinal du vaccin contre la grippe
• Expliquer les bons réflexes à avoir pour éviter une contamination
• Rappeler qu’il ne faut pas hésiter à consulter rapidement en cas de symptômes : dès les premiers symptômes le médecin pourra éventuellement prescrire un antiviral compatible avec la grossesse et surtout prendra en charge les symptômes et la fièvre
• La sage-femme peut également rappeler à sa patiente que le vaccin est entièrement remboursé par la sécurité sociale.

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La méthodologie de l’étude

De 2007 à 2012, 13 926 prématurés nés à un terme ≤28 sem. et un poids ≤ 1 000 g sont sortis de 348 Unités de Soins Intensifs Néonatales des USA après y avoir reçu une ou plusieurs injections de vaccins simples ou combinés autour de l’âge civil de 2 mois (exactement, entre 53 et 110 jours). « Chez ces TGP, on retrouvait un net accroissement des bilans infectieux, des besoins d’assistance respiratoire (oxygène + PPC nasale ou ventilation invasive), et des intubations trachéales le jour même de la vaccination et les deux jours suivants. (Les antibiothérapies n’ont pas été comptées) », explique le Dr Jean-Marc Retbi dans le Journal International de Médecine.

Ce que dit l’étude

Par comparaison avec les 3 jours pré-vaccinaux, les bilans infectieux comprenant des hémocultures étaient multipliés par 3,7, passant de 5,4 à 19,3 pour 1 000 patient-jours (Ratio Ajusté des densités d’incidence [RA]=3,7 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 3,2 à 4,4). Cependant, seulement 3,8 % des hémocultures étaient positives (n=39/1 035).

Par comparaison avec les 3 jours pré-vaccinaux, les augmentations de l’assistance respiratoire étaient plus que doublées, passant de 6,6 à 14,4 p. 1 000 patient-jours (RA : 2,1 ; IC95 de 1,9 à 2,5) alors que les intubations trachéales étaient presque doublées, passant de 2,0 à 3,6 p. 1 000 patient-jours (RA : 1,7 ; IC95 de 1,3 à 2,2).

L’évolution des actes de soins sur les 30 jours qui précédaient la vaccination et les 30 jours qui la suivaient suggère que les vaccinations étaient faites à un moment où l’état des TGP s’était stabilisé et que l’accroissement post-vaccinal des actes était en grande partie induit par les effets indésirables de la vaccination. « En effet, les densités d’incidence des trois sortes d’actes diminuaient de jour en jour jusqu’à devenir très basses pendant les 5 à 7 jours précédant la vaccination et elles présentaient un rebond le lendemain et le surlendemain de la vaccination. Le rebond était très marqué pour les bilans infectieux et les besoins d’assistance respiratoire », précise le Dr Jean-Marc Retbi.

Les convulsions n’augmentaient pas de fréquence après vaccination. Il y a eu 5 décès dans les 3 jours suivant une vaccination. Enfin, les densités d’incidence des bilans infectieux et des intubations étaient plus élevées chez les TGP de 23-24 semaines que chez les TGP de 27-28 semaines.

Faut-il retarder la primo-vaccination ?

Au total, les primo-vaccinations des TGP entraînent des suspicions d’infection, non confirmées pour la plupart, avec à la clé des antibiothérapies inutiles et des aggravations de l’état respiratoire. Ces résultats apportent de l’eau au moulin des praticiens qui pensent qu’il y a intérêt à retarder le début des vaccinations systématiques chez les TGP. « Cependant, les auteurs et les éditorialistes (2) restent partisans de débuter les vaccinations à 2 mois, autant que possible », conclut le praticien, citant un co-auteur de l’article scientifique, PB Smith : « Les résultats, quoique importants, sont des résultats à court terme. Nous savons que le retard des vaccinations n’est pas bon. Les résultats ne doivent pas avoir d’influence sur la décision de vacciner les prématurés. » Dont acte…

Sources JIM / Dr J-M. Retbi /DeMeo SD et coll. : Adverse events after routine immunization of extremely low-birth-weight infants. JAMA Pediatr. Doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0418. Kuzniewicz MW et Klein NP : Differenciating sepsis from adverse events after immunization in the NICU : how is a physician to know? JAMA Pediatrics 2015.

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