Déclencher ou juste surveiller ? Une équipe américaine a tenté de répondre à ce dilemme en effectuant une analyse rétrospective multicentrique de la morbidité maternelle (œdème pulmonaire, décollement placentaire, oligurie ou crise d’éclampsie) et néonatale (détresse respiratoire, hémorragie intraventriculaire, entérocolite, dysplasie broncho-pulmonaire, Apgar˂7 à 5 minutes ou mort néonatale) des PE modérées (186 patientes) et des PE surajoutées (171 patientes).

La méthodologie de l’étude

L’HTA était qualifiée de chronique sur des chiffres tensionnels ≥14/9 à plusieurs reprises ou lorsqu’elle avait nécessité un traitement antihypertenseur avant la survenue de la grossesse, ou bien encore lorsqu’elle était diagnostiquée avant 20 SA ou lorsqu’elle avait persisté plus de 12 semaines après un précédant accouchement. La PE surajoutée correspondait à une augmentation aiguë des chiffres tensionnels associée à une apparition d’une protéinurie significative (ou une augmentation substantielle de la protéinurie de base).

Les patientes du groupe PE surajoutée étaient plus âgées, plus souvent multipares et d’origine afro-américaine. Elles ont été diagnostiquées plus précocement et ont accouché plus tôt que les femmes atteintes d’une PE modérée.

L’accouchement était majoritairement décidé pour les PE surajoutées sur une HTA élevée et non contrôlée (57 % vs 39 % pour les PE modérées), et sur des symptômes neurologiques et gastro-intestinaux pour les PE modérées.

Les conclusions de l’étude

La seule différence significative entre les deux groupes était une durée d’hospitalisation significativement plus longue pour les femmes du groupe PE surajoutée. Et, même si on observe chez ces femmes davantage d’œdème pulmonaire et que la morbidité maternelle composite des PE surajoutées est plus importante pour les accouchements après 34 SA, ces différences ne sont pas significatives. Ainsi, l’expectative en cas de PE surajoutée stable semble donc une option raisonnable, d’autant que la morbidité néonatale est similaire pour les deux groupes.

Sources JIM/M. Gélébart/Valent AM et coll. : Expectant management of mild preeclampsia versus superimposed preeclampsia up to 37 weeks. Am J Obstet Gynecol 2015 ; 212 (4) : 515.e1-8.

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Un essai contrôlé et randomisé a été réalisé à partir de 382 enfants, nés à terme après une grossesse sans complication. Le but : contrôler l’évolution du développement à 4 ans de ces enfants dont le cordon a été clampé avec retard(1), soit 3 minutes après la naissance. Une étude qui montre l’avantage de cette pratique au sein de la cohorte masculine sur la motricité fine…

La méthodologie

À 4 mois, ces enfants avait un stock de fer accru et, à 1 an un développement normal. Deux tiers de ces enfants, soit 263 sur les 382 concernés au départ de l’essai, ont été revus à l’âge de 4 ans pour évaluer leur développement avec une échelle de Wechsler (le WPPSI-III) et une batterie du mouvement (le M-ABC) administrées par un psychologue, et un questionnaire rempli par les parents (l’ASQ), et pour apprécier leur comportement avec un questionnaire « points forts-points faibles » (le SDQ) rempli par les parents.

Ce que révèle l’étude

Clampé « à l’heure » ou avec 3 minutes de retard : même combat. Les chercheurs n’ont pas noté de différences particulières entre les deux groupes pour les scores moyens de QI et les proportions de QI < 85 au WPPSI-III. Cependant, les performances en habiletés de motricité fine et personnelles-sociales étaient meilleures après clampage retardé du cordon.

En effet, les enfants dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient un score moyen de motricité fine plus élevé à l’ASQ (Différence Moyenne ajustée [DMa] avec le clampage immédiat : 2,1 ;intervalle de confiance à 95 % [ IC 95 %] : 0,2-4,0 ; p = 0,03), et ils échouaient moins souvent au dessin de la bicyclette du M-ABC (3,8 % vs 12,9 % en dessous du 15e percentile ; Odds Ratio ajusté [ORa] : 0,3 ; p = 0,02) et à la tenue du stylo de l’ASQ (13 % vs 25 6 % en-dessous de -2DS ; ORa : 0,4 ; p = 0,01).

Plus généralement, ils se distinguaient des enfants clampés immédiatement à l’ensemble des épreuves de motricité fine (p de l’analyse multiple de variance [MANOVA] : 0,02). Mais les enfants dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient aussi un score moyen personnel-social plus élevé à l’ASQ (DMa avec le clampage immédiat : 2,8 ; IC 95 % : 0,8-4,7 ; p = 0,006).

Un résultat « sexiste »

L’avantage lié au clampage retardé du cordon dans les habiletés de motricité fine et personnelles-sociales était limité aux garçons. Les garçons dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient des scores moyens plus élevés à la vitesse d’exécution du WPPSI-III et au dessin de la bicyclette de l’ASQ, et ils échouaient moins fréquemment à ces épreuves.

Il y avait une interaction du sexe des enfants et du type de clampage sur l’ensemble des épreuves de motricité fine (p = 0,005), ainsi qu’une différence significative entre les garçons clampés avec retard et ceux clampés immédiatement (p de la MANOVA, p=0,008), mais pas entre les filles.

Les deux groupes d’enfants présentaient un comportement similaire selon le SDQ, sauf au score prosocial. Des deux tests et des deux questionnaires, seul l’ASQ permettait de différencier les deux groupes d’enfants (MANOVA des subtests de l’ASQ, p=0,02).

L’apport en fer en cause

D’après cette étude de petite taille et dont les résultats sont minorés par le tiers d’enfants perdus de vue entre la naissance et 4 ans, il ressort que le clampage retardé du cordon se traduit à 4 ans par un petit avantage en motricité fine, conséquence de la réduction de la carence en fer grâce au clampage tardif qui permet de récupérer le sang fœtal contenu dans les villosités choriales. Ce clampage tardif n’a pas d’effet défavorable sur les capacités cognitives, motrices et langagières d’enfants nés à terme.

« Le clampage retardé du cordon mérite d’être généralisé comme moyen de prévention de la carence martiale, notamment dans les pays pauvres », analyse donc le Dr Jean-Marc Retbi (JIM). « D’autant, précise le praticien-rédacteur, qu’à sa simplicité d’usage et son absence de coût, le clampage tardif ajoute l’intérêt de ne pas entraîner de polyglobulie ni d’aggravation d’une hyper-bilirubinémie en période néonatale. »

Sans oublier, comme semble le sous-entendre cette étude qui devra être confirmée par des travaux plus élaborés, que ce clampage tardif est associé à un avantage en motricité fine chez les garçons.

1) Andersson O et coll. : Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age. A randomized clinical trial. JAMA Pediatr., 2015.
2) Rabe H et coll. : Long-term follow-up of placental transfusion in full-term infants. JAMA Pediatr., 2015.
Sources : JIM

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