Les études récentes ont été relayées par le Dr Roselyne Pélachon dans le Journal International de Médecine du 7 octobre.

Fausse couche ou pas ?

Jusqu’il y a peu, la définition de la fausse-couche, donnée par le Collège américain de radiologie, était un sac gestationnel vide de plus de 16 mm de diamètre moyen ou la visualisation d’un embryon de plus de 5 mm de longueur cranio-caudale sans activité cardiaque. Au Royaume Uni, le Collège royal des gynécologues-obstétriciens utilisait une autre définition : diamètre moyen ≥ 20 mm du sac gestationnel vide et longueur cranio-caudale ≥ 6 mm sans activité cardiaque. Pour les mesures inférieures à ces seuils, il était recommandé de répéter l’échographie 7 jours plus tard.

Mais en octobre 2012, une série d’articles mettaient en cause la fiabilité de ces critères et le Collège Royal des gynécologues-obstétriciens modifiait rapidement ses recommandations : la fausse couche pouvait être affirmée en présence d’un sac gestationnel vide ≥ 25 mm ou d’un embryon sans activité cardiaque de plus de 7 mm de longueur cranio-caudale. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) adoptait ces recommandations, suivi peu de temps après par le Collège américain de radiologie. Parallèlement, le NICE estimait que, en présence d’un sac vide ou d’un embryon de dimensions inférieures aux seuils retenus, une nouvelle échographie répétée 7-10 jours plus tard montrant encore un sac vide ou l’absence d’activité cardiaque permettait d’affirmer la fausse couche.

Plus tard, un consensus statuait que l’absence d’activité cardiaque plus de 14 jours après une échographie montrant un sac gestationnel vide ou plus de 11 jours après une échographie montrant un sac gestationnel et une vésicule vitelline affirmait la fausse-couche.

Les dernières préconisations sont plus sûres

Pour évaluer l’intérêt de ces modifications, une équipe du Royaume Uni a réalisé une étude observationnelle prospective, multicentrique, incluant 2 845 femmes en début de grossesse, pour lesquelles l’échographie montrait une grossesse intra-utérine dont l’évolutivité était incertaine.

Cette étude confirme que les valeurs seuils initiales pour le sac gestationnel (≥ 16 mm ou ≥ 20 mm) n’étaient pas fiables et pouvaient être à l’origine d’un nombre important de diagnostics faussement positifs. C’est le cas aussi pour les critères utilisant le seuil de longueur cranio-caudale ≥ 5mm. En revanche, les nouvelles valeurs-seuils adoptées par le NICE (≥ 25 mm pour le sac vide et ≥ 7 mm pour la longueur cranio-caudale sans activité cardiaque) permettent un diagnostic de fausse couche avec une spécificité qui atteint 100 %.

Faut-il répéter les échographies ?

Il s’avère toutefois que les recommandations concernant la répétition des échographies devraient être revues et précisées. Le délai optimal pour renouveler l’échographie après un examen initial non concluant dépend en effet de la taille du sac gestationnel : si le diamètre de ce dernier est < 10 mm, l’échographie devrait être répétée 14 jours plus tard, contrairement à ce que recommande le Collège américain de radiologie (7-10 jours).

Quand un embryon est identifié, l’interprétation est plus simple : il n’est retrouvé dans la série aucune grossesse avec un embryon de moins de 7 mm et sans activité cardiaque à l’examen initial et au suivant qui soit viable à 11-14 semaines, quel que soit l’intervalle entre les examens. Les auteurs estiment que dans ce cas, répéter l’échographie après 7 jours est un délai raisonnable.

Reste un point non abordé dans les recommandations qui est de savoir ce que l’examinateur peut attendre des échographies répétées en fonction des conclusions de l’examen initial. Ce point justifie selon les auteurs que les protocoles de diagnostic de fausse-couche soient à nouveau revus et précisés.

Sources / Preisler J. et coll. : Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ 2015; 351: h4579.

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Le plus souvent, la femme enceinte qui fait une fausse couche se voit recommander au minimum trois mois avant de lancer une nouvelle grossesse. Selon des études récentes, ce conseil n’a pas lieu d’être.

Ainsi, une étude publiée en 2010 dans le British Medical Journal avait établi que le risque de récidive de grossesse ectopique ou de prématurité semblait moins élevé chez les femmes qui avaient de nouveau été enceintes rapidement après une fausse couche que chez celles qui avaient attendu plus longtemps ou dû patienter plus longtemps pour voir une nouvelle grossesse se déclarer.

Cette étude avait été menée auprès de 30 000 femmes. En septembre dernier, une autre étude publiée dans l’American Journal of Obstetric s and Gynecology des chercheurs américains étaient arrivés à la même conclusion. En conséquence de quoi, le CNGOF a publié le 4 décembre de nouvelles recommandations, arguant qu’il n’est plus nécessaire de préconiser un délai minimum avant de reprogrammer une grossesse.

La mise en route rapide d’une nouvelle grossesse devrait permettre de diminuer le risque de récidive de la fausse couche et de réduire les risques de complication.

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