Déclencher ou juste surveiller ? Une équipe américaine a tenté de répondre à ce dilemme en effectuant une analyse rétrospective multicentrique de la morbidité maternelle (œdème pulmonaire, décollement placentaire, oligurie ou crise d’éclampsie) et néonatale (détresse respiratoire, hémorragie intraventriculaire, entérocolite, dysplasie broncho-pulmonaire, Apgar˂7 à 5 minutes ou mort néonatale) des PE modérées (186 patientes) et des PE surajoutées (171 patientes).

La méthodologie de l’étude

L’HTA était qualifiée de chronique sur des chiffres tensionnels ≥14/9 à plusieurs reprises ou lorsqu’elle avait nécessité un traitement antihypertenseur avant la survenue de la grossesse, ou bien encore lorsqu’elle était diagnostiquée avant 20 SA ou lorsqu’elle avait persisté plus de 12 semaines après un précédant accouchement. La PE surajoutée correspondait à une augmentation aiguë des chiffres tensionnels associée à une apparition d’une protéinurie significative (ou une augmentation substantielle de la protéinurie de base).

Les patientes du groupe PE surajoutée étaient plus âgées, plus souvent multipares et d’origine afro-américaine. Elles ont été diagnostiquées plus précocement et ont accouché plus tôt que les femmes atteintes d’une PE modérée.

L’accouchement était majoritairement décidé pour les PE surajoutées sur une HTA élevée et non contrôlée (57 % vs 39 % pour les PE modérées), et sur des symptômes neurologiques et gastro-intestinaux pour les PE modérées.

Les conclusions de l’étude

La seule différence significative entre les deux groupes était une durée d’hospitalisation significativement plus longue pour les femmes du groupe PE surajoutée. Et, même si on observe chez ces femmes davantage d’œdème pulmonaire et que la morbidité maternelle composite des PE surajoutées est plus importante pour les accouchements après 34 SA, ces différences ne sont pas significatives. Ainsi, l’expectative en cas de PE surajoutée stable semble donc une option raisonnable, d’autant que la morbidité néonatale est similaire pour les deux groupes.

Sources JIM/M. Gélébart/Valent AM et coll. : Expectant management of mild preeclampsia versus superimposed preeclampsia up to 37 weeks. Am J Obstet Gynecol 2015 ; 212 (4) : 515.e1-8.

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Dans 1 % des cas d’hypertension gravidique, il s’agit d’une hypertension artérielle (HTA) préexistante et dans 5 à 6 % des cas d’une HTA gravidique sans protéinurie. En cas de PA systolique ≥ 160 mm Hg, de PA diastolique ≥ 105-110 mm Hg, ou de complication cardiovasculaire ou rénale, le traitement s’impose pour éviter les complications maternelles et périnatales.

Reste à savoir comment traiter ou pas les femmes enceintes légèrement hypertendues : selon les avis autorisés, les études randomisées contrôlées sur le sujet sont rares et peu fiables. La plupart du temps, un contrôle tensionnel efficace (utilisation d’antihypertenseurs) est préconisé et a pour effet d’entraîner une amélioration pour la mère (moins d’HTA sévère et d’hospitalisations anténatales) mais parfois des risques pour le fœtus (retard de croissance et bien-être fœtal moindre). Les recommandations internationales préconisent soit un contrôle tensionnel strict avec une HTA (cible 85 mm Hg), soit un contrôle moins strict (HTA légèrement au-dessus de la normale) : laquelle choisir ? C’est ce qu’a voulu tirer au clair l’étude ouverte, internationale et multicentrique CHIPS (Control of Hypertension in Pregnancy Study).

La méthodologie

Sa mission était de comparer le devenir maternel et périnatal de ces deux types de prise en charge dans l’HTA gravidique peu sévère et sans protéinurie. 987 femmes avec une grossesse vivante de 14 à 33 semaines + 6 jours et atteintes d’une HTA gravidique ou préexistante (74,6 %) sans protéinurie et ayant une PA diastolique entre 90 et 105 mm Hg (ou 85-105 mm Hg sous antihypertenseurs) ont participé à cette étude. Les femmes étaient randomisées entre objectifs de contrôle tensionnel strict (PA diastolique cible de 85 mm Hg ; n = 488) et contrôle moins strict (PA diastolique cible de 100 mm Hg ; n = 493).

Les résultats

Une HTA sévère (≥ 160/110 mm Hg) s’est développée chez 40,6 % des femmes du groupe contrôle tensionnel moins strict vs 27,5 % des femmes du groupe contrôle tensionnel strict (P < 0,001). Bien que la PA diastolique moyenne ait été plus haute de 4,6 mm Hg dans le groupe contrôle tensionnel moins strict, les taux de perte de grossesse ou de soin intensif néonatal de plus de 48 H dans les 28 premiers jours de vie ont été similaires dans les deux groupes (31,4 % vs 30,7 %; soit un odd ratio ajusté de 1,02 ; intervalle de confiance à 95 % [0,77-1,35]. Quant au taux de complications maternelles sérieuses, il n’a pas été observé de différences entre les deux groupes (3,7 % vs 2 %; soit un odd ratio ajusté de 1,74; IC 95 % [0,79-3,84].

Le verdict

En conséquence de quoi, cette étude semble indiquer qu’il n’y ait pas d’intérêt majeur à contrôler la PA gravidique de façon stricte (PA diastolique cible à 85 mm Hg) et ce, ni pour le fœtus, ni pour la mère, hormis vis à vis du risque d’ HTA sévère.

Sources Journal International de Médecine / Dr C. Azoulay / Magee LA et coll., : Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015; 372: 407-17.

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