L’obésité est définie comme un IMC (indice de masse corporel= poids/taille2) supérieur à 30 kg/m2. On différencie l’obésité modérée avec un IMC entre 30 et 34.9 kg/m2, l’obésité sévère avec un IMC entre 35 et 39.9 kg/m2, et l’obésité massive avec un IMC supérieur à 40. Elle est en constante augmentation dans le monde mais aussi en France.

Les facteurs de risques et les complications

Il existe des facteurs de risque tels que l’hérédité, la culture alimentaire, la sédentarité, l’arrêt du tabac, les phénomènes hormonaux… De même l’obésité est associée à une augmentation du risque de survenue d’une HTA, de dyslipidémies, de diabète…

Concernant la grossesse, il existe un risque de survenue d’un diabète gestationnel (multiplié par 3,6 par rapport à une patiente d’IMC normal), de pré-éclampsie (plus 8%) avec une augmentation du risque d’accouchement prématuré et de mortalité prénatale. Il y a également une augmentation du risque de malformation congénitale, principalement cardiaque et du tube neural, une augmentation du risque de donner naissance à un enfant macrosome (>4000g).

Lors de l’accouchement, il y a une augmentation des risques de complications lors de l’anesthésie, une augmentation du risque d’intervention chirurgicale, d’hémorragie, d’infection et de complications thromboemboliques. Pour l’enfant, il existe une augmentation du risque de dystocie des épaules et de ses conséquences, de détresse respiratoire et d’hypoglycémies en cas de diabète déséquilibré.

Les patientes présentant un bypass gastrique (technique chirurgicale qui exclut le contact du bol alimentaire avec l’estomac distal, le duodenum et le jejunum distal) sont plus à risque de présenter des carences néfastes pour le fœtus, principalement en vitamine B12 et B9, en fer, en albumine et en calcium. Il semblerait, qu’avant la grossesse, une perte de poids et une activité physique diminueraient significativement ces risques.

Les recommandations spécifiques

Pour ces patientes, la prise de poids recommandée, lors de la grossesse, est inférieure à 7 kg. Il est donc particulièrement important que ces patientes soient suivies conjointement par un endocrinologue, par un psychologue, si besoin, et qu’elles effectuent leurs échographies chez un référent. Certaines équipes préconisent même une échographie mensuelle en raison du risque augmenté de malformation congénitale et des conditions techniques difficiles.

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Longtemps épargnée, la France n’échappe plus à la tendance à la hausse des populations en surpoids et obèses. Or l’obésité en pré-partum est un des facteurs de risque majeurs des complications maternelles et fœtales, pendant la grossesse, l’accouchement et en post-partum. La mère n’est pas seule en cause puisque les chiffres autour de la mortalité périnatale (après 22 semaines de grossesse) ou néonatale (jusqu’à 7 jours après la naissance) sont assez alarmants, comme en témoigne une étude prospective norvégienne, intitulée Norwegian Mother and Child Cohort (MoBa) 1999–2008.

La méthodologie

Cette étude a donc voulu évaluer les effets de l’indice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse et de l’activité physique de loisirs sur la mortalité périnatale. Au total, 77 246 femmes enceintes d’un enfant unique sans anomalie congénitale ont été classées en fonction de leur IMC avant la grossesse en : sous-poids (IMC < 18,5), poids normal (IMC entre 18,5 et 24,9), surpoids (IMC entre 25 et 29,9), obèses (IMC entre 30 et 34,9) ou obésité morbide (IMC ≥ 35).

Une augmentation du risque de mortalité périnatale (≥ 22 semaines de grossesse) a été observée pour les femmes obèses (odd ratio [OR] = 2,4 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 1,7–3,4) et les femmes en obésité morbide (OR = 3,3 ; IC 95 % : 2,1–5,1 par rapport aux femmes de poids normal.

L’activité physique, voie de salut

Dans le groupe des femmes ayant pratiqué une activité physique de loisirs au moins une fois par semaine pendant leur grossesse, les femmes obèses avaient un OR de mortalité périnatale de 3,2 (IC 95 % : 2,2–4,7) par rapport aux femmes non obèses, versus 1,8 ([IC 95 % : 1,1–2,8) dans le groupe des femmes non actives.

Cette différence était statistiquement significative (p= 0,046) mais peine à être expliquée et devra être recontrôlée dans d’autres études. Chez les femmes à l’IMC < 30, les taux les plus bas de mortalité périnatale ont été obtenus chez les femmes pratiquant une activité physique de loisirs au moins une fois par semaine pendant leur grossesse.

Dans cette étude, l’obésité maternelle a donc été associée à un risque doublé ou triplé de mortalité périnatale (≥ 22 semaines de grossesse) par rapport aux femmes de poids normal. Au-delà du poids normal et avec un IMC inférieur à 30, l’activité physique de loisirs doit donc être encouragée pour diminuer le risque de mortalité périnatale.

Sources JIM/Dr C. Azoulay/Sorbye LM et coll., : Pre-pregnant body mass index and recreational physical activity: effects on perinatal mortality in a prospective pregnancy cohort. BJOG 2015; DOI: 10.1111/1471-0528.13290.

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Perdre du poids après l’accouchement permet de faire reculer le risque de diabète. De manière conséquente puisque chaque kilo perdu diminue de 16 % le risque de diabète. Pour perdre ce poids, pas de miracle : meilleure diététique et véritable activité physique. Sauf que dans la réalité, ces recommandations de bon sens se révèlent plutôt inefficaces.

Une équipe de Houston (USA) a dont envisagé une autre stratégie, qui intègre un traitement à la metformine, susceptible d’aider à la perte de poids bien qu’on ne sache pas vraiment en quoi réside l’efficacité de ce traitement. Une étude randomisée en double aveugle a donc été lancée, autour de femmes ayant développé un diabète gestationnel, quel qu’ait été le traitement nécessaire à son équilibre et dont l’IMC (Indice de Masse Corporelle) était supérieur à 20.

La méthodologie de l’étude

Les jeunes mamans participant à l’étude ont reçu soit de la metformine à dose progressive durant les six semaines du post-partum, soit un placebo. Pesées le lendemain de l’accouchement, elles ont toutes reçu des conseils hygiéno-diététiques, ont été contactées en milieu d’étude pour connaître les effets délétères du traitement et ont été repesées à la sixième semaine. *

Des résultats non probants

Chaque groupe contenait 55 et 59 femmes (metformine-placebo) et les données de 36 et 43 femmes ont pu être analysées. A la grande déception de l’équipe, la perte de poids a été la même dans les deux groupes, en moyenne 6,3 kg avec la metformine (de 0,3 à 19kg) et de 6,5 dans le groupe placebo (de 0,3 à 12kg), le pourcentage de femmes qui retrouvent leur poids d’avant grossesse est comparable (41 % vs 37 %) et celles qui atteignent leur poids idéal également (2,8 % vs 2,3 %).

Par ailleurs, les patientes ont ressenti plus de difficultés à adhérer au traitement médicamenteux qu’aux conseils d’hygiène de vie et encore plus aux conseils diététiques, même si au final elles ont scrupuleusement suivi les prescriptions. Les effets indésirables sont aussi fréquents dans les deux groupes ! Les auteurs se demandent à présent si un traitement plus long (au moins 8 semaines) et mieux ciblé ne serait pas plus efficace.

Sources JIM/M. Gélabert/ Refuerzo JS, Viteri OA, Hutchinson M, et coll. : The effects of metformin on weight loss in women with gestational diabetes: a pilot randomized, placebo controlled trial. Am J ObstetGynecol 2015; 212: 389.e1-9.

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