Déchirures périnéales ou épisiotomies sont des épisodes courants lors d’un accouchement par voie basse. Et sont en tête de liste des doléances des jeunes accouchées en raison des douleurs, de l’incontinence et des dyspareunies. Certes, les méthodes pour protéger le périnée existent déjà : éviter la position gynécologique, l’expression abdominale et les extractions instrumentales, utiliser des compresses chaudes pendant le travail, masser le périnée. Reste une question : que faire… des mains de l’accoucheur ? Doit-il les poser sur la tête fœtale et/ou sur le périnée ou laisser le dégagement se faire librement ?

Quelle option choisir ?

Le Journal International de Médecine a relevé hier une intéressante (et récente) revue de littérature scientifique qui permet de tirer quelques conclusions sur les conséquences obstétricales de ces deux pratiques. Après avoir présélectionné 316 études, les auteurs de cette revue ont pu finalement analyser 5 articles parus depuis 1998, portant sur 4 099 accouchements de femmes en bonne santé, en maternité, unité de naissance ou même à domicile. Deux études retrouvent plus de déchirures du 3ème degré, l’une dans un bras « Mains posées », l’autre après manœuvre de Ritgen (qui consiste à aller chercher le menton du fœtus à travers le périnée postérieur), le mécanisme expliquant ce résultat pouvant être l’ischémie périnéale. « Mains posées » et « Mains levées »  semblent engendrer le même nombre de douleurs sévères, mais il y a plus de douleurs faibles à modérées 24h après l’accouchement et jusqu’à 6 semaines en post partum dans le groupe « Mains posées ». Idem chez les femmes pour lesquelles la manœuvre de Ritgen a été utilisée. De même, le taux d’épisiotomie est significativement plus élevé dans le groupe « Mains posées ».

Une conclusion en suspens…

Les auteurs de la revue de littérature n’ont pas pu conclure qu’une méthode est préférable à l’autre. A tout le moins, ils constatent toutefois que certaines pratiques sont plus souvent retrouvées en cas de déchirures et de douleurs. D’autres études sont attendues pour estimer les conséquences de ces prises en charge à « mains posées » ou « mains levées » sur d’autres facteurs, tels que les résultats néonataux ou sur la délivrance.

Sources JIM/ Petrocnik P et Marshall J E : Hands-poised technique: The future technique for perineal management of second stage of labour? A modified systematic literature review. Midwifery 2015; 31: e274-279.

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Aux États-Unis, un questionnaire comportant 25 items, le PBQ (Postpartum Bonding Questionnaire) permet d’évaluer le lien mère-enfant. Pour faciliter son utilisation dans des études médicales, une version courte a été éditée, le S(hort)- PBQ, avec seulement une dizaine de questions. Les réponses sont notées de 10 à 50 sachant que plus la note est élevée, plus le lien mère-enfant est important. Ainsi, 3005 femmes enceintes primipares (âge moyen 27, 4 ans) sont été sollicitées pour une étude : à la fin du premier mois après l’accouchement, le score moyen était de 47,65. Surprise ! Les femmes les plus âgées et ayant un niveau d’éducation plus élevé ont un moins bon score d’attachement. Idem pour les femmes mariées et celles qui se sentent à l’abri de la pauvreté. Pour les chercheurs, ces résultats sont à prendre avec recul : les femmes ayant un meilleur niveau d’études et un meilleur niveau de vie répondent peut-être de manière plus franche aux questions, alors que les mères issues de milieux plus défavorisés essaient surtout de coller à l’image que l’on attend d’une mère.

Des mythes au socle fragile ?

Question d’importance dans la création du lien, les modalités d’accouchement. Sont-elles impliquées dans le niveau de lien ? Selon l’étude, pas vraiment, sauf si la jeune mère se plaint de douleurs dans le premier mois du post-partum ou en cas de coliques du bébé, mais il n’est pas vraiment surprenant que les problèmes de santé altèrent la qualité du lien. Plus surprenant, allaiter ou ne pas allaiter ne modifierait pas le score, ce qui contredit une conviction bien ancrée chez les mamans qui allaitent. Quant à la présence du bébé dans la chambre de la maternité, mise en place dans les années 70 quand est apparue la pratique du peau à peau précoce, ce ne serait pas non plus le moyen imparable de favoriser ce fameux lien-mère enfant : que le nouveau-né y soit en permanence ou jamais ne change pas le score, alors que lorsqu’il n’y est que « parfois », le score diminue significativement ! Explication : c’est souvent la maman qui décide de la séparation momentanée quand il ne s’agit pas d’une séparation contrainte pour raison de santé de la mère ou de l’enfant. Des situations qui s’articulent sur une demande consciente de la maman ou sur son acception tout aussi consciente de la séparation pour le bien de l’enfant et qui explique que le résultat sur l’évaluation du lien ne bouge pas, puisque la demande personnelle, comme l’acception de la situation, minimise la portée émotionnelle de la séparation.

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