La méthodologie

170 RCIU (83 garçons et 87 filles) ont été traités par la GH (1 mg/m²/jour, en S-C) jusqu’à avoir atteint leur taille adulte et 29 d’entre eux par un analogue de la GnRH en plus de la GH pour retarder la puberté de 2 ans parce que leur taille était <1,40 m à 12 ans pour les garçons/ 11 ans pour les filles.

Le traitement par la GH a été débuté à l’âge médian de 7,1 ans. A ce moment-là, le retard statural médian était de – 3 DS par rapport à la taille normale, et le rattrapage spontané -avant instauration de la GH- était stationnaire depuis plus d’un an (il était < 0,5 DS dans 58 % des cas).

Ce que dit l’étude

Le résultat final est connu pour 80 % des enfants traités (136/170). Les garçons ont atteint une taille moyenne de 171,6 ± 6,0 cm à 17,4 ans, après 9,6 ans de GH ; ils ont gardé un retard statural médian de – 1,8 DS par rapport à la norme adulte (- 1,1 DS après correction pour la taille-cible). Les filles ont atteint une taille moyenne de 159,0 ± 5,8 cm à 15,7 ans, après 9,0 ans de GH ; elles ont gardé un retard statural médian de – 1,9 DS par rapport à la norme adulte (- 1,3 DS).

In fine, la taille adulte de 73 % des RCIU traités se situe au-dessus de -2 DS par rapport à la norme adulte et/ou au voisinage de la taille cible. Elle se rapproche d’autant plus de la norme que le rattrapage spontané a été important et le traitement commencé tôt.

Sous GH, il y a eu un gain de taille médian de 1,1 DS dans les deux sexes. En fait, la réponse à la GH a été très variable d’un sujet à l’autre. Elle semble limitée par le rattrapage spontané et freinée au cours de la puberté chez la majorité des enfants. D’une façon un peu surprenante le gain de taille sous GH a été d’autant plus faible que le rattrapage spontané avait été important (r = – 0,27, p < 0,01 chez les 107 enfants n’ayant reçu que de la GH).

Le traitement par la GH a été bien toléré. Des taux élevés d’IGF-1 et d’hémoglobine A1 ont été observés transitoirement, au cours des premières années de traitement

Une croissance ralentie à la puberté

La croissance de 68 % des enfants traités s’est ralentie au cours de la puberté. Entre le début et la fin de la puberté, le gain de taille médian a décliné de 0,4 DS chez les garçons et de 0,5 DS chez les filles. Le ralentissement de la croissance était plus marqué chez les enfants traités avant l’âge de 8 ans, suivant les  recommandations : les garçons ont grandi de 25,5 cm et les filles de 15,3 cm, moins que des enfants eutrophiques, sans déficit en GH.

La vitesse de croissance a surtout baissé durant la seconde moitié de la puberté (p < 0,001 pour la 3e et la 4e année de la puberté chez les garçons comme chez les filles). L’âge osseux, modérément avancé au début de la puberté, ne s’est pas accéléré.

En conclusion

Cette étude apporte deux données auxologiques qui peuvent améliorer la prédiction de la taille adulte des RCIU traités par la GH : une corrélation inverse entre le gain de taille sous GH et le gain de taille avant GH, et le déclin de la vitesse de croissance à partir de la mi-puberté dans deux tiers des cas.

* Taille-cible : moyenne de la taille du père et de la mère augmentée de 11 cm chez les garçons/ diminuée de 2 cm chez les filles (en Hollande).

Sources Renes JS et coll. : New insights into factors influencing adult height in short SGA : results of a large multicentre growth hormone trial. Clin Endocrinol., 2015 ; 82 : 854-861

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L’arrêt de la fonction ovarienne avant 40 ans (IOP), cause de cycles menstruels très rares pendant des années par dysgénésie ovarienne et de ménopause précoce, est essentiellement une pathologie adulte. « Les causes, si le caryotype est normal, en sont souvent méconnues, précise le Pr Jean-Jacques Baudon dans le Journal International de Médecine. Des facteurs d’environnement, l’auto-immunité, des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle. »

Et en pédiatrie ?

Quant à l’insuffisance ovarienne, pendant la puberté et l’adolescence, elle est beaucoup plus rare. « Des pédiatres endocrinologues parisiens en rapportent 17 cas, avec un caryotype normal 46,XX, observés en 25 ans par la même pédiatre universitaire. Les symptômes révélateurs étaient une aménorrhée primaire définie par l’absence de menstruations 3 ans après le développement des seins (n = 6, 35 %), un retard pubertaire à plus de 13 ans avec une FSH > 9 IU/L (3, 18 %), une aménorrhée secondaire (n = 3), une petite taille (4, 24 %) et pour 1 cas une hypertrophie clitoridienne présente à la naissance », explique le Pr Jean-Jacques Baudon qui précise que l’âge moyen de révélation était à 14,3 ans (0,25-20 ans).

Que dit l’étude ?

Les 17 patientes ont été divisées en 2 groupes en fonction de l’étiologie. Le groupe 1 a réuni 8 adolescentes dont les examens ont montré une cause précise : mutation de NR5A1 (2 cas), anomalie congénitale de la glycosylation (CDG1 3 cas), maladie mitochondriale (2 cas), insuffisance parathyroïdienne et surrénale par auto-immunité et mutation du gène AIRE (1 cas). Les échographies ont montré un utérus normal pré-pubère, des ovaires présents sauf 1 fois et pas de follicules visibles sauf 1 cas. Une seule patiente a eu un enfant, avec une longue période d’infertilité.

Le groupe 2 réunissait 9 adolescentes. Deux fois, il existait des antécédents familiaux de pathologie ovarienne ; dans 1 cas, les parents étaient cousins germains ; dans 3 cas, des malformations étaient associées ; abdomino-pelvienne et rénale, tumorale pariéto-occipitale et arthrogrypose. Le séquençage des gènes NR5A1, BMP 15, GDF9, NOBOX était normal. Les échographies ont montré la présence d’ovaires, 1 fois polykystiques.

Chez ces 17 patientes, les taux plasmatiques en FSH et LH étaient élevés et ceux d’estradiol, d’inhibine B et d’hormone anti-mullérienne (dans les cas dosés) étaient abaissés. Ainsi les IOP suivies en endocrinologie pédiatrique, répondent à des étiologies fort différentes, contrairement à ce qui est observé chez l’adulte. La fréquence de certaines mutations est élevée ainsi que celle des malformations associées.

Sources JIM / Pr J-J. Baudon Brauner R et coll. : Etiology of primary ovarian insufficiency in a series young girls presenting at a pediatric endocrinology center. Eur J Pediatr., 2015; 174: 767-773

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