Pourquoi un RCIU lors d’une grossesse gémellaire ?

La raison souvent invoquée évoque le partage des ressources maternelles entre les deux fœtus. Mais se pose aussi la question de l’incidence du diabète gestationnel sur la croissance des fœtus jumeaux, bien que la fréquence des accouchements prématurés, souvent effectués par césarienne, évite en général les complications de la macrosomie liées au diabète. Une équipe de chercheurs canadienne a néanmoins voulu en savoir plus, en comparant les données de 1 393 patientes selon les résultats du dépistage du diabète, avant et après de nouvelles recommandations. « Certaines d’entre elles, considérées comme « négatives » (et donc non-traitées) selon les anciennes recommandations auraient été positives selon les critères plus sévères des nouvelles recommandations (0,95 g/L vs 0,92 à jeun, 1,80 vs 1,91 à H1 et 1,60 vs 1,53 à H2 après 75g, 2 valeurs pathologiques vs 1 seule) », précise le Journal International de Médecine du 10 juin.

Plus de gros enfants dans le groupe avec diabète

L’étude établit que le groupe positif, selon les anciens critères, est celui qui comprend proportionnellement le plus de gros enfants (supérieur au 60ème percentile, ce qui correspond au 90ème percentile des grossesses gémellaires sans diabète) et le moins de petits (inférieur au 20ème percentile) par rapport au groupe sans diabète. « Cette même tendance s’observe à un moindre degré chez les femmes avec intolérance au glucose et chez celles qui étaient négatives selon l’ancien dépistage et positives selon le nouveau, suggérant une continuité entre le degré d’intolérance au glucose et la croissance fœtale, cette continuité s’observant également dans le rapport périmètre abdominal/périmètre céphalique à l’échographie, censé refléter l’hyperinsulinisme fœtal, et qui se normalise lorsque les femmes sont mises au régime », analyse le Journal International de Médecine, à la lecture de l’étude.

A savoir, le nombre de pathologies hypertensives, de naissances avant 34 SA et de césariennes augmente également avec le degré d’intolérance au glucose ; après ajustement, le taux d’hospitalisation du nouveau-né en unité de soins intensif est le même dans tous les groupes. « Bien que ces enfants ne courent pas les mêmes risques obstétricaux qu’en cas de grossesse unique, les effets métaboliques à long terme sont sans doutes les mêmes et justifient donc une prise en charge dont les objectifs glycémiques méritent encore d’être précisés », conclut le Journal international de médecine. A suivre donc…

Sources JIM/M. EtudeTward C, Barrett J, Berger H, et coll. : Does gestational diabetes affect fetal growth and pregnancy outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol., 2016; 214: 653.e1-8.

Cet article Le diabète gestationnel a-t-il un effet sur la croissance des jumeaux ? est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.

Quel que soit le type de grossesse, la mise en évidence par échographie d’un col court est un bon facteur prédictif d’accouchement prématuré. En cas de grossesse unique, le cerclage est reconnu comme étant une méthode efficace de prévention du risque d’accouchement prématuré. Mais qu’en est-il en cas de grossesse gémellaire ?

Une étude américaine, traduite par le Dr Catherine Faber pour le Journal International de Médecine, lève le voile sur cette question. Simple rappel, aux États-Unis, les grossesses gémellaires (3% des grossesses) sont à l’origine d’au moins 10 % des naissances avant terme et de plus de 30 % des naissances avec de très petit poids, et sont associées à une mortalité infantile de près de 20 %.

La méthodologie de l’étude

Âgées en moyenne de 28 ans, les 49 femmes incluses dans trois études avaient été randomisées en deux groupes aux caractéristiques comparables à l’exception des antécédents d’accouchement prématurés (plus fréquents dans le groupe cerclage) et de l’âge gestationnel au moment de la randomisation (moins élevé dans le groupe cerclage).

Les conclusions de l’étude

Après ajustement pour ces deux facteurs, il n’y a pas de différence significative quant à la fréquence des accouchements avant 34 semaines selon qu’il y a eu ou non un cerclage (odd ratio ajusté 1,17 ; intervalle de confiance 95 % : 0,23-3,79).

En ce qui concerne les critères d’évaluation secondaires également (AP à d’autres âges gestationnels, décès périnatals, hémorragie intraventriculaire, sepsis, hospitalisations en unités de soins intensifs), les résultats dans les deux groupes sont similaires. En revanche, les taux de très petit poids de naissance et de syndrome de détresse respiratoire sont significativement plus élevés dans les groupes avec cerclage.

Selon cette méta-analyse, qui repose sur des données de niveau 1, le cerclage ne doit pas être proposé en pratique clinique dans les grossesses gémellaires avec col court échographique. Cependant, seules des études sur de plus larges échantillons permettront de le confirmer formellement. En revanche, son intérêt prophylactique au cours des grossesses multiples reste à démontrer. À suivre, donc.

Sources Saccone G et coll. : Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials usin gindividual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand., 2015 ; 94 : 352-8.

Cet article Grossesses gémellaires à col court : le cerclage remis en question ! est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.

Mais ailleurs, ce mode d’accouchement cocooning est plutôt en augmentation sans effets disciplinaires pour les sages-femmes dans la plupart des pays, notamment les Etats-Unis. Est-ce à dire qu’il est aussi sécurisant qu’un accouchement en maternité ? Une nouvelle étude vient de confirmer la nécessité d’encadrer strictement les profils de futures mères pouvant accoucher chez elles et celui des sages-femmes pouvant les assister.

Aux Etats-Unis où la couverture santé – et notamment maternité – n’est pas la même qu’en France, le nombre des accouchements à domicile est en hausse. Mais pas sans risques. L’absence de couverture santé suffisante oblige parfois des femmes enceintes vivant une grossesse à complication ou pathologique à accoucher chez elles, faute de moyens financiers. Forcément, les résultats en termes de santé néonatale s’en ressentent. Ce qui conduit le Collège des Gynécologues Obstétriciens Américain (ACOG) et l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) à préciser les critères des patientes à « bas risque » qui peuvent donc envisager un accouchement à domicile, sous condition que les sages-femmes qui assurent le suivi et l’accouchement soient certifiées par le conseil américain d’accréditation des sages-femmes (AMCB), équivalent de notre Conseil National de l’Ordre des Sages-Femm.

Des règles identiques de contre-indication

Vu d’ici, on s’étonne que cette précision soit nécessaire mais il faut considérer que la profession de sage-femme n’est pas unifiée aux États-Unis où ces fonctions sont assurées par des infirmières spécialisées (Hospital-Certified Nurse Midwives, CNM) ou des sages-femmes qualifiées (Certified Midwives CM) accréditées par l’AMCB.

En clair, toutes les sages-femmes qui exercent aux Etats-Unis ne sont pas forcément diplômées selon les règles de l’art. Si la formation et l’exercice diffèrent, en revanche, les situations qui interdisent un accouchement à domicile sont les mêmes qu’en France : pathologie maternelle préexistante ou survenant au cours de la grossesse, présentation du siège, utérus cicatriciel, accouchement prématuré, grossesse gémellaire et grossesse prolongée (≥41SA).

Ce que dit la récente étude

Le Journal International de Médecine du 22 avril nous éclaire sur les résultats périnataux entre 2010 et 2012, en maternité et à domicile à partir de l’analyse des certificats de naissance. Sur près de 12 millions de naissances, 736 000 ont été pratiqués par des sages-femmes en maternité et 56 000 ont eu lieu à domicile, soit 0,71 % des naissances si on inclut les naissances extrahospitalières imprévues. Près des deux tiers de ces accouchements ont été assistés par des sages-femmes non certifiées.

Les sages-femmes à domicile effectuent plus d’accouchements à risque que les hospitalières : trois fois plus de sièges, deux fois plus d’accouchements de patientes avec un utérus cicatriciel et de jumeaux, une fois et demi plus de grossesses prolongées. L’activité des sages-femmes à domicile montre que sur 10 naissances, trois sont des accouchements après 41 SA ; 1 sur 23 chez des femmes qui ont un utérus cicatriciel, 1 sur 135 est un siège et 1 sur 156 une grossesse gémellaire. Globalement, les sages-femmes non certifiées prennent un peu plus souvent en charge les naissances à risque par rapport aux sages-femmes certifiées. D’où la surmortalité néonatale constatées par rapport aux accouchements hospitaliers. Et sans doute aussi parce que les femmes enceintes ne disposant pas d’une assurance santé suffisante pour accoucher en maternité cumulent aussi des facteurs de risques liés à la précarité, notamment l’obésité, les grossesses adolescentes ou tardives, et parfois les addictions.

Une situation très différente de ce qui se passe en France et qui peut rendre parfois incompréhensible l’acharnement à interdire, si ce n’est sur le fonds mais du moins sur la forme, l’accouchement à domicile accompagné par une sage-femme aux femmes en bonne santé qui le souhaitent.

Sources JIM 22/04/2015 / Grünebaum A et coll. : Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol., 2015; 212:350.e1-6.

Cet article Les sages-femmes certifiées seules autorisées à suivre les AAD aux Etats-Unis est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.