Malheureusement ces chiffres sont loin d’être en baisse et le constat est clair : selon un rapport de la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé) daté de quelques années, la prématurité a augmenté de 15% de plus en 15 ans, et cela pour diverses raisons.

La prise en charge de ces bébés varie en fonction de leur prématurité, mais doit toujours s’efforcer de respecter le rythme de l’enfant et créer le moins de stress possible. Depuis plusieurs années, le personnel soignant met en place de nombreux dispositifs afin d’améliorer le séjour de ces bébés en soins intensifs et/ou néonatalogie comme par exemple le développement de pratiques de soins comme le NIDCAP (Ensemble des stratégies environnementales et comportementales afin de favoriser le développement harmonieux du nouveau-né prématuré.). L’association bienfaisante entre l’équipe soignante et les parents est donc primordiale pour l’enfant.

Lors d’une naissance prématurée, la séparation entre la mère, le père et le bébé est particulièrement difficile

Le nouveau-né doit être pris en charge très tôt afin de lui apporter les soins nécessaires. Des sentiments de peur, de culpabilité, de tristesse, d’angoisse chez les parents se mêlent alors, ce qui peut avoir des conséquences sur la relation entre la maman et l’enfant. La rencontre magique entre la mère et l’enfant ne peut malheureusement se faire. S’ajoute à cela, le fait que l’enfant est dans la majorité des cas pris en charge dans un autre service, voire dans un autre hôpital, ce qui est également très dur à vivre pour le couple.

Le personnel soignant doit alors composer entre les soins techniques incontournables permettant que la santé de l’enfant s’améliore, et la préservation du lien entre les parents et le bébé.

Les sages-femmes et le personnel soignant en général, s’efforcent de rendre ce moment le moins traumatisant possible pour la mère, le couple et le bébé, et de nombreuses initiatives voient le jour comme le peau à peau. Mais d’autres moyens sont mis en œuvre comme par exemple l’adaptation sonore des pièces où les bébés prématurés sont pris en charge, l’adaptation de la luminosité, la mise en place de l’allaitement dans les meilleures conditions, la mise en place de postures particulières pouvant aider l’enfant…

De plus en plus d’études soulignent l’importance de la présence des parents dans la prise en charge des prématurés. Par exemple, des recherches récentes ont montré que les bébés prématurés exposés aux conversations de leurs parents pendant une période précise (ce qui aurait été 32 à 36 semaines de gestation si le bébé était né à terme) avaient un développement cognitif meilleur que ceux non exposés. Des maternités font ainsi le choix de mettre en place des services où les enfants prématurés et leurs parents vivent ensemble ces premiers instants. C’est dans ce cadre que la Maternité Victor PAUCHET à Amiens a mis en place des chambres permettant d’éviter la séparation parents-bébé dans un souci de prise en charge harmonieuse, de qualité et bienveillante.

La maternité Victor Pauchet

C’est une maternité de type IIA bénéficiant d’une unité de néonatalogie permettant d’accueillir des prématurés de 33 semaines et plus nécessitant des soins, excepté certains soins sur le plan respiratoire. Ainsi les bébés naissant à partir de 34 semaines, ceux avec un petit poids de naissance, ceux présentant une pathologie modérée ou encore les bébés de retour de réanimation dont l’état le permet, peuvent bénéficier des services d’excellence de cette unité.

Le service de néonatalogie possède trois nouvelles chambres parentales, trois chambres mère-enfant et deux chambres de surveillance rapprochée mère-enfant, permettant une prise en charge et un accompagnement respectant au mieux les liens de parentalité.

Ce nouveau type de chambres parentales bénéficie non seulement de tout le matériel de néonatalogie mais il a été pensé pour être le plus chaleureux possible et gommer l’aspect hospitalier. Les deux parents peuvent ainsi rester 24h/24h auprès de leur enfant, ce qui permet d’apaiser ces moments difficiles.

Neuf Mois vous en dit plus via l’interview du Dr Sophie de Butler, directrice médicale au sein de la clinique Victor Pauchet.

A partir de quel constat avez-vous eu l’idée de ces chambres ?

Nous disposions d’un service de néonatalogie créé en 2007. Nous souhaitions qu’il réponde mieux aux nouvelles attentes des plans périnataux (PNNS, 1000 jours, rapport le Callenec, labellisation IHAB) et aux attendes de SosPréma avec qui nous sommes partenaires, et ceci pour une meilleure prise en charge des prématurés, et avons créé un nouveau service totalement rénové.
(NDLR : IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés)

A qui s’adresse ce dispositif : est-ce tous les parents ou préférentiellement les parents habitant loin ?

Les nouvelles chambres s’adressent à tous les parents de prématurés ou nouveau-nés malades quel que soit le lieu de leur domicile. L’objectif est de favoriser la présence 24/24 parents-enfant.

Quel est le prix de ce dispositif ? (Est-ce que la sécurité sociale prend tout en charge ou le deuxième parent doit-il s’acquitter d’un montant ?)

Les chambres particulières sont éligibles en tant que telles selon leur choix initial de maternité. Le conjoint ou la personne ressource peut rester, le prix de l’accompagnant est inclus dans le prix de la chambre parentale. Pour les chambres confort particulières, le lit supplémentaire n’est pas compris et est de 10€ par nuitée. Nous veillons à ce que ceux qui ont choisi une chambre double n’aient pas de supplément. Après la sortie d’hospitalisation de la mère, le petit déjeuner et le dîner sont offerts par le prestataire de restauration Sodexo.

Quel est le bénéfice pour les parents et les enfants ?

Le parent est acteur de la prise en charge. Nous avons souhaité faciliter les conditions pour qu’il vive son rôle de parent dès la naissance, et que les liens d’attachement et la mise en route de l’allaitement soient facilités. L’espace permet de créer un véritable lieu de vie. Dans la dynamique des 1000 jours, nous avons veillé à ce que l’environnement soit de développement durable avec peintures, sols sans polluants et lumières de très grande qualité.

Quel est le retour du personnel vis-à-vis de cette structure ?

Les personnels se sentent accompagnants de la nouvelle Famille, ils ont su s’adapter à leur nouveau rôle. Nous avons accompagné nos professionnels dans le cadre d’un programme de formation sur deux ans.

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Les informations sur les conséquences sur le fœtus d’une prise en charge d’un cancer pendant la grossesse sont essentielles pour permettre au praticien de décider de débuter ou non une chimio, de déclencher l’accouchement parfois prématurément ou d’interrompre la grossesse. Et pour la patiente enceinte qui doit pouvoir décider de plein gré. « Les données disponibles émanent essentiellement d’études de cohorte rétrospectives et sont finalement plutôt limitées », écrit le Dr Marie-Line Barbet dans le Journal International de Médecine.

Afin de préciser le devenir à long terme des enfants nés de mère ayant fait l’objet d’un diagnostic de cancer au cours de leur grossesse, des gynécologues-obstétriciens participant au réseau Cancer, infertilité, et grossesse (INCIP pour International Network on Cancer, Infertility, and Pregnancy) ont entrepris une étude cas témoin multicentrique (en Belgique, Pays-Bas, Italie et République tchèque).

La méthodologie : comparer des enfants de mère atteinte d’un cancer au cours de leur grossesse à d’autres appariés (1:1) dont la mère n’avait pas connu ce type de problème. « Les dossiers médicaux et un questionnaire ont été exploités pour évaluer la « santé globale » et tous les enfants ont été surveillés prospectivement avec des examens, pédiatriques et neurologiques et la mesure des scores aux échelles de développement du nourrisson de Bayley à 18 mois et/ou 36 mois. Un examen cardiaque (ECG et échocardiographie) a été fait à 36 mois », précise le Dr Barbet.

Ce que dit l’étude

129 enfants d’un âge médian de 22 mois (12 à 42) dont les mères avaient eu un cancer pendant la grossesse ont été comparés (entre 2005 et 2011) à un groupe contrôle apparié pour le sexe, l’âge gestationnel à la naissance et la date d’évaluation du score de Bailey. 96 d’entre eux (74,4 %) avaient été exposés in utero à une chimiothérapie isolée ou associée à d’autres traitements, 11 avaient été exposés à la radiothérapie seule (8,5%) ou combinée à d’autres traitements, 13 avaient été exposés à la chirurgie isolément (10,1 %), 2 à d’autres types de traitement pharmaceutique (1,6 %) et 14 (10,9 %) à aucun traitement.

Plus de prématurité mais un développement normal à 3 ans

Les enfants de mère atteinte d’un cancer sont nés à un âge gestationnel médian de 36 semaines (27 à 41) ; 61,2 % (79) étaient prématurés, un taux bien plus élevé que dans la population générale. Le nombre et le type de malformations congénitales étaient semblables à ceux observés dans la population générale. Le poids de naissance était en dessous du 10e percentile (pour l’âge gestationnel) pour 28 parmi 127 (22 %) des enfants exposés in utero à un cancer maternel et 19 des enfants du groupe contrôle (15,2 % ; p = 0,16), une différence non significative. « Plus précisément, 24 sur 95 enfants (25 %) exposés à une chimiothérapie et 4 des 11 exposés à une radiothérapie étaient petits pour l’âge gestationnel (PGA).

Elément rassurant, il n’y avait pas de différence significative du développement cognitif selon les scores de Bailey (p = 0,008) ni entre les groupes ni dans les analyses de sous-groupes », précise le Dr Barbet. Quant à l’exploration cardiaque à 3 ans, l’examen était normal.

« Ainsi l’exposition prénatale à un cancer maternel traité ou non ne semble pas avoir d’impact sur le développement cognitif, cardiaque ou général dans la prime enfance. La prématurité était certes corrélée avec un moins bon pronostic cognitif mais ses effets sont apparus indépendants du traitement du cancer », conclut le médecin rapporteur de l’étude. Des données rassurantes pour l’obstétricien qui a à faire face à un cas de cancer chez une femme enceinte, une éventualité rare apparemment puisqu’elle ne se présenterait pour un praticien, même dans un centre très actif, qu’une fois tous les 8 ans…

De cette nouvelle étude ressort néanmoins une consigne de prudence : éviter de traiter le cancer au cours du premier trimestre de grossesse et réexaminer périodiquement « l’innocuité » des nouveaux traitements qui ne cessent d’apparaître en cancérologie.

Sources Amant F et coll. : Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy. N Engl J Med. 2015 ; publication avancée en ligne le 28 septembre DOI: 10.1056/NEJMoa1508913.
Greene MF et Longo DL : Cautious Optimism for Offspring of Women with Cancer during Pregnancy (Editorial). N Engl J Med., 2015.

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Grossesses difficiles, malformations fœtales, prématurité, petits poids de naissance, morbidité maternelle… telles sont souvent les associations cause-conséquences faites en présence d’une courte ou d’une longue période inter-génésique. Même s’il convient de préciser que ces complications ont souvent de causes multifactorielles (carences en folates, phénomène inflammatoire persistant, anémie maternelle, dérégulation hormonales des grossesses tardives ou de la période du post-partum…).

Trop tôt, trop tard… quels profils ?

En Ohio (USA), une équipe de chercheurs a étudié six années durant les dossiers de toutes les femmes multipares ayant accouché d’un enfant sans malformation majeure entre 20 et 42 SA. Au total 395 146 naissances ont donc été passées au crible. L’intervalle inter-génésique est inférieur à 6 mois dans 7, 3 % des cas, entre 6 et 12 mois dans 13,5 % des cas, entre 12 et 24 mois dans 27,5 % des cas, de 24 à 60 mois dans 34,8 % des cas, et de plus de 60 mois dans 16,3 % des cas.

Les femmes débutant une nouvelle grossesse moins d’un an après leur accouchement ont plus souvent un faible niveau d’éducation, un faible niveau socio-économique et des soins prénatals insuffisants. Elles sont également plus jeunes, d’une parité plus élevée, ont plus d’antécédents d’accouchements prématurés, sont plus souvent obèses et fumeuses que les femmes qui ont attendu entre un et deux ans pour démarrer une nouvelle grossesse. Celles dont l’intervalle inter-génésique est long ont plus rarement un faible niveau scolaire et un suivi prénatal insuffisant, mais ont plus de risques obstétricaux tels l’obésité, l’HTA chronique, un diabète pré-existant et une pré-éclampsie.

Les pathologies associées à l’écart inter-génésique

L’augmentation du taux d’HTA gravidique, de diabète gestationnel et de naissance par césarienne est directement proportionnelle à l’allongement de l’intervalle inter-génésique. Les RCIU sont plus fréquents à la fois dans les intervalles courts et longs, comparés à l’intervalle de un à deux ans qui est celui associé aux plus faible taux d’admissions du nouveau-né en unité de soins intensifs et de tous les autres critères de morbidité néonatale mesurés (ventilation à la naissance, ventilation plus de 6h après la naissance, Apgar ˂ 7 à 5 minutes de vie, utilisation du surfactant.

30% de femmes respectent un bon écart inter-génésique

Après ajustement sur l’âge gestationnel, la morbidité néonatale reste augmentée, jusqu’à 48 % en plus pour les intervalles  très courts (˂ 6 mois, odds ratio ajusté 1,48 ; intervalle de confiance à 95 % :  1,40-1,57) et de 36 % pour les plus long (≥ 60 mois, ORa  1,36 ; IC : 1,30-1,42).

Au final, la meilleure période pour débuter une nouvelle grossesse se situe entre un et deux ans après l’accouchement, ce que font près d’un tiers des femmes (108 626 sur les 395 146 de cette cohorte). Pour les deux tiers restants, il semble qu’un important travail de pédagogie s’impose pour faire comprendre la nécessité d’un écart inter-génésique raisonné.

Sources JIM/M.Gélébart/ DeFranco EA, Seske LM, Greenberg JM, et coll. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol., 2015; 212: 386.e1-9.

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