Quel que soit le type de grossesse, la mise en évidence par échographie d’un col court est un bon facteur prédictif d’accouchement prématuré. En cas de grossesse unique, le cerclage est reconnu comme étant une méthode efficace de prévention du risque d’accouchement prématuré. Mais qu’en est-il en cas de grossesse gémellaire ?

Une étude américaine, traduite par le Dr Catherine Faber pour le Journal International de Médecine, lève le voile sur cette question. Simple rappel, aux États-Unis, les grossesses gémellaires (3% des grossesses) sont à l’origine d’au moins 10 % des naissances avant terme et de plus de 30 % des naissances avec de très petit poids, et sont associées à une mortalité infantile de près de 20 %.

La méthodologie de l’étude

Âgées en moyenne de 28 ans, les 49 femmes incluses dans trois études avaient été randomisées en deux groupes aux caractéristiques comparables à l’exception des antécédents d’accouchement prématurés (plus fréquents dans le groupe cerclage) et de l’âge gestationnel au moment de la randomisation (moins élevé dans le groupe cerclage).

Les conclusions de l’étude

Après ajustement pour ces deux facteurs, il n’y a pas de différence significative quant à la fréquence des accouchements avant 34 semaines selon qu’il y a eu ou non un cerclage (odd ratio ajusté 1,17 ; intervalle de confiance 95 % : 0,23-3,79).

En ce qui concerne les critères d’évaluation secondaires également (AP à d’autres âges gestationnels, décès périnatals, hémorragie intraventriculaire, sepsis, hospitalisations en unités de soins intensifs), les résultats dans les deux groupes sont similaires. En revanche, les taux de très petit poids de naissance et de syndrome de détresse respiratoire sont significativement plus élevés dans les groupes avec cerclage.

Selon cette méta-analyse, qui repose sur des données de niveau 1, le cerclage ne doit pas être proposé en pratique clinique dans les grossesses gémellaires avec col court échographique. Cependant, seules des études sur de plus larges échantillons permettront de le confirmer formellement. En revanche, son intérêt prophylactique au cours des grossesses multiples reste à démontrer. À suivre, donc.

Sources Saccone G et coll. : Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials usin gindividual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand., 2015 ; 94 : 352-8.

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La méthodologie de l’étude

L’étude a duré 14 ans (de janvier 1995 à décembre 2009) et ne concernait pas les enfants nés de mère diabétique de type 1 ni ceux porteurs d’anomalies congénitales. Il s’agit d’une vaste étude longitudinale rétrospective avec suivi des enfants nés entre la 28e et la 44e semaine de gestation. Les données pertinentes ont été extraites des dossiers électroniques de santé du fournisseur de soins KPSC.

Le suivi des enfants a été assuré jusqu’au diagnostic clinique d’ASD, à la dernière adhésion à KPSC, au décès ou jusqu’au 31 décembre 2012. La variable d’exposition primaire était la notion d’un diabète maternel de type 2 (DNI2) pré existant ou de la survenue d’un GDM avant ou après la 26e semaine de gestation. Le critère d’appréciation était la présence ou non, durant la période de suivi de l’enfant, d’un ASD. Ce dernier incluait les troubles autistiques vrais mais aussi le syndrome d’Asperger et les troubles envahissants du développement non spécifiques (PDD-NOS). Ne relevaient pas de ce cadre les troubles désintégratifs et le syndrome de Rett.

De nombreuses covariables ont été analysées : âge maternel, parité, origine ethnique, niveau d’éducation et de ressources, comorbidités, sexe de l’enfant ainsi que la méthode de diagnostic du GDM, les éventuels médicaments anti diabétiques en cours de grossesse, les antécédents d’éclampsie ou de pré-éclampsie, l’âge gestationnel et le poids du bébé à la naissance, l’IMC et la prise de poids de la mère, son tabagisme éventuel…

Les profils de patients suivis

Sur 322 323 enfants nés durant cette période de 253 785 mères dans les hôpitaux du KPSC, 6 496 (2 %) ont été exposés à un DNI2 maternel pré existant et 25 035 (7,8 %) à un GDM dont 7 456 précocement, au maximum à la 26e semaine de grossesse et 17 579 plus tardifs, après la 26e semaine.

Approximativement, 60 % des mères DNI2 étaient sous traitement hypoglycémiant et 23,5 % de celles avec un GDM. Le groupe contrôle comprenait 290 792 (90,2 %) enfants nés de mère non diabétique. Les 322 323 enfants ont été suivis après leur naissance durant une médiane de 5,5 ans (intervalle interquartile, IQR, allant de 2,2 à 8,7 ans). On a dénombré durant cette période 3 388 ADS : 2 963 chez des enfants non exposés aux troubles du métabolisme glucidique, 115 après DNI2 et 310 après GDM. L’incidence moyenne, non ajustée, de survenue d’un ADS infantile est respectivement de 1,77, 3,26 et 2,14/1 000 et /an (p < 0,001).

Les conclusions de l’étude

Comparés à l’absence d’exposition, un DNI2 maternel était associé à un risque (Hazard Ratio [HR]) de 1,59 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,29- 1,95). Un GDM, quelle que soit sa date de survenue, amenait à un HR à 1,18 (IC : 1,04-1,33) mais, en analyse stratifiée, apparaît une différence notable selon la date de survenue. En cas de GDM précoce, au plus tard à la 26e semaine, l’HR s’établit à 1,63 (IC : 1,35- 1,97) ; il n’est qu’à 0,94 (IC : 0,76- 1,19) pour les GDM diagnostiqués entre la 26e et la 30 e semaine et à 1,04 (IC : 0,81- 1,32) pour ceux survenus après cette date (soit un HR global à 0,98 pour l’ensemble des GDM dits tardifs).

Parmi les nombreuses covariables analysées, l’âge maternel avancé, un premier né, un haut niveau d’éducation, des ressources faibles, des comorbidités notables, une éclampsie ou pré-éclampsie, un accouchement prématuré et un enfant de sexe masculin ont été associés à un risque élevé d’ADS. A l’inverse ne sont pas paru intervenir ni un éventuel tabagisme maternel, ni le gain pondéral gestationnel, ni le poids du nouveau-né. De façon non indépendante, la prise de médications antidiabétiques durant la grossesse était associée à un risque accru (HR : 1,44 ; IC : 1,16- 1,79). Toutefois, après ajustements, seule la découverte d’un GDM précoce est restée significative avec un HR à 1,42 (IC : 1,15- 1,74). Sur l’ensemble de la cohorte maternelle, on a dénombré chez 26 mères un ASD documenté. Parmi les 3 388 enfants atteints, 121 avaient des cas identiques dans la fratrie ; 79 % d’entre eux avaient un désordre autistique, 18 % un syndrome d’Asperger et 3 % un PDD-NOS.

On a relevé une association très significative entre GDM maternel diagnostiqué avant la 26e semaine et autisme ou syndrome d’Asperger, le faible nombre de PDD-NOS n’autorisant, pour cette dernière pathologie, aucune conclusion.

Significatif en cas de diabète gestationnel précoce

Cette large étude rétrospective révèle qu’un DNI2 chez la femme enceinte n’augmente pas significativement le risque d’ASD dans sa descendance mais que, a contrario, un GDM précoce, à la 26e semaine de gestation, voire plus tôt, est significativement associé à un risque accru chez l’enfant , après ajustement de nombreuses co variables. On peut avancer, dans ce cas, le rôle délétère de l’hyperglycémie maternelle non traitée durant la phase précoce critique du développement cérébral du fœtus. L’absence de liaison avec un DNI2 maternel serait lié au contrôle parfois plus strict des chiffres glycémiques durant la gestation et donc à un effet plus modeste sur le fœtus.

A ce jour toutefois, les mécanismes physiopathologiques possibles restent inconnus : hypoxie fœtale, stress oxydatif dans le sang du cordon ou le placenta, inflammation chronique ou encore modifications épigénétiques… Les conclusions de ce travail doivent être assorties de quelques réserves. Le risque paternel n’a pas été pris en compte ni celui d’autres expositions possibles intra utero. Des erreurs ont pu survenir dans le diagnostic différentiel DNI2 et GDM chez la mère. Surtout, il s’agit d’une étude observationnelle, sans relation possible établie de cause à effet.

Toutefois, ces résultats suggèrent qu’un dépistage précoce de l’ASD infantile chez des femmes ayant déclaré un GDM avant la 26e semaine de gestation pourrait être utile ainsi qu’alors, un dépistage et un contrôle strict de l’hyperglycémie maternelle sans toutefois, à ce jour, pouvoir affirmer que ces mesures seraient à même de réduire la prévalence de l’ADS chez l’enfant.

Sources JIM/Dr Pierre Margent/Xiang A H et coll. Association of Maternal Diabetes with Autism in Offspring. JAMA; 2015; 313 : 1425- 1434.

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Mais ailleurs, ce mode d’accouchement cocooning est plutôt en augmentation sans effets disciplinaires pour les sages-femmes dans la plupart des pays, notamment les Etats-Unis. Est-ce à dire qu’il est aussi sécurisant qu’un accouchement en maternité ? Une nouvelle étude vient de confirmer la nécessité d’encadrer strictement les profils de futures mères pouvant accoucher chez elles et celui des sages-femmes pouvant les assister.

Aux Etats-Unis où la couverture santé – et notamment maternité – n’est pas la même qu’en France, le nombre des accouchements à domicile est en hausse. Mais pas sans risques. L’absence de couverture santé suffisante oblige parfois des femmes enceintes vivant une grossesse à complication ou pathologique à accoucher chez elles, faute de moyens financiers. Forcément, les résultats en termes de santé néonatale s’en ressentent. Ce qui conduit le Collège des Gynécologues Obstétriciens Américain (ACOG) et l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) à préciser les critères des patientes à « bas risque » qui peuvent donc envisager un accouchement à domicile, sous condition que les sages-femmes qui assurent le suivi et l’accouchement soient certifiées par le conseil américain d’accréditation des sages-femmes (AMCB), équivalent de notre Conseil National de l’Ordre des Sages-Femm.

Des règles identiques de contre-indication

Vu d’ici, on s’étonne que cette précision soit nécessaire mais il faut considérer que la profession de sage-femme n’est pas unifiée aux États-Unis où ces fonctions sont assurées par des infirmières spécialisées (Hospital-Certified Nurse Midwives, CNM) ou des sages-femmes qualifiées (Certified Midwives CM) accréditées par l’AMCB.

En clair, toutes les sages-femmes qui exercent aux Etats-Unis ne sont pas forcément diplômées selon les règles de l’art. Si la formation et l’exercice diffèrent, en revanche, les situations qui interdisent un accouchement à domicile sont les mêmes qu’en France : pathologie maternelle préexistante ou survenant au cours de la grossesse, présentation du siège, utérus cicatriciel, accouchement prématuré, grossesse gémellaire et grossesse prolongée (≥41SA).

Ce que dit la récente étude

Le Journal International de Médecine du 22 avril nous éclaire sur les résultats périnataux entre 2010 et 2012, en maternité et à domicile à partir de l’analyse des certificats de naissance. Sur près de 12 millions de naissances, 736 000 ont été pratiqués par des sages-femmes en maternité et 56 000 ont eu lieu à domicile, soit 0,71 % des naissances si on inclut les naissances extrahospitalières imprévues. Près des deux tiers de ces accouchements ont été assistés par des sages-femmes non certifiées.

Les sages-femmes à domicile effectuent plus d’accouchements à risque que les hospitalières : trois fois plus de sièges, deux fois plus d’accouchements de patientes avec un utérus cicatriciel et de jumeaux, une fois et demi plus de grossesses prolongées. L’activité des sages-femmes à domicile montre que sur 10 naissances, trois sont des accouchements après 41 SA ; 1 sur 23 chez des femmes qui ont un utérus cicatriciel, 1 sur 135 est un siège et 1 sur 156 une grossesse gémellaire. Globalement, les sages-femmes non certifiées prennent un peu plus souvent en charge les naissances à risque par rapport aux sages-femmes certifiées. D’où la surmortalité néonatale constatées par rapport aux accouchements hospitaliers. Et sans doute aussi parce que les femmes enceintes ne disposant pas d’une assurance santé suffisante pour accoucher en maternité cumulent aussi des facteurs de risques liés à la précarité, notamment l’obésité, les grossesses adolescentes ou tardives, et parfois les addictions.

Une situation très différente de ce qui se passe en France et qui peut rendre parfois incompréhensible l’acharnement à interdire, si ce n’est sur le fonds mais du moins sur la forme, l’accouchement à domicile accompagné par une sage-femme aux femmes en bonne santé qui le souhaitent.

Sources JIM 22/04/2015 / Grünebaum A et coll. : Perinatal risks of planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol., 2015; 212:350.e1-6.

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Rien de nouveau sous le soleil : plus on attend entre la rupture des membranes et l’accouchement, plus il y a risque de sepsis néonatal. La sagesse voudrait donc qu’un accouchement immédiat soit pratiqué pour réduire ce risque. Mais il semblerait qu’il soit moindre pour les bébés des femmes ne présentant pas de colonisation vaginale par streptocoques du groupe B (SGB), la littérature médicale démontrant que la majorité des sepsis néonatals sont dus aux streptocoques du groupe B (SGB). Privilégier un accouchement pourrait donc être une alternative possible en cas de femmes SGB positives uniquement.

Wait and see ?

Des études ont été menées aux Pays Bas (PPROMEXIL 1 et 2) sur cette question. L’analyse des données fusionnées avait pour but de déterminer si la colonisation vaginale par les streptocoques du groupe B ou d’autres caractéristiques en cas de rupture prématurée des membranes avant terme, pourrait aider à désigner les femmes devant bénéficier d’un accouchement immédiat et celles pour lesquelles l’attente serait raisonnable. Soixante hôpitaux au Pays Bas ont participé à cette étude, soit 723 femmes présentant une RPM entre 34 et 37 SA réparties au hasard dans le groupe « accouchement immédiat » ou dans le groupe « prise en charge expectative ». Il en ressort que l’accouchement immédiat n’a pas réduit de manière significative le risque de sepsis néonatal. Si l’accouchement prématuré a diminué le risque du chorioamniotite, cela n’a pas affecté le taux de césariennes ou le risque de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né. En revanche, en cas de colonisation vaginale par SGB, les études ont montré moins de sepsis néonatal avec un accouchement prématuré qu’en situation de prise en charge expectative (1,8% vs 15,2%). De même, le risque de sepsis néonatal s’est avéré beaucoup plus limité, et surtout relativement homogène entre les deux alternatives, chez les nouveau-nés des femmes SGB négatives : 2,6 % après une prise en charge expectative et 2,9 % pour un accouchement immédiat.

Des résultats à confirmer

En conclusion, les auteurs de l’étude préconisent le choix de l’accouchement prématuré uniquement chez les femmes SGB positives pour réduire le taux de sepsis néonatal et de retarder l’accouchement à 37 SA des femmes SGB négatives, ce qui pourrait aussi permettre d’augmenter de 10,40% le taux d’accouchement à terme. Mais d’autres études cliniques devront confirmer cette première approche.

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