L’hypoxie fœtale pourrait en effet avoir un impact sur le développement cérébral in utero. Grâce aux progrès accomplis en imagerie, notamment en IRM, des études permettent des perspectives nouvelles dans la validation de ces hypothèses, comme le rapporte le Dr Philippe Tellier dans le Journal International de Médecine.

La méthodologie de l’étude

Une étude de type cas-témoins a utilisé cette technique pour établir une relation entre l’hémodynamique fœtale et les troubles de la maturation cérébrale chez 30 fœtus atteints d’une cardiopathie congénitale, comparés à 30 témoins.

Une IRM de flux avec contraste de phase et imagerie pondérée en T2 a été réalisée chez les cas et les témoins à un stade tardif de la gestation, afin de mesurer les paramètres suivants : taille du cerveau, d’une part, saturation en oxygène et débit sanguin au sein des gros vaisseaux de la circulation fœtale, d’autre part.

Les données hémodynamiques ont été obtenues en combinant les débits estimés par l’IRM de flux, les mesures oxymétriques et les concentrations sanguines en hémoglobine.

Ce que dit l’étude

Chez les fœtus avec cardiopathie congénitale, la réduction  significative du contenu en oxygène de la veine ombilicale (p < 0,001) et le défaut d’apport en sang oxygéné du placenta à l’aorte ascendante ont été associés à une diminution de la SaO2 (en moyenne de 10 %) au sein de cette grosse artère p < 0,001).

En revanche, aucune différence significative entre cas et témoins n’a été mise en évidence, pour ce qui est du débit sanguin cérébral et de l’extraction cérébrale de l’oxygène.

Cependant, en cas de cardiopathie congénitale, le déficit en oxygénation systémique était à l’origine d’une réduction de :

1)  l’apport en oxygène au cerveau, soit 15 % en moyenne (p = 0,08) ;
2) de la VO2 cérébrale, soit 32 % en moyenne (p < 0,001). Ces deux anomalies ont été associées à une réduction de 13 % du volume cérébral fœtal (p < 0,001 versus témoins), ce dernier étant par ailleurs corrélé à la SaO2 de l’aorte ascendante et à la VO2 cérébrale (r = 0,37 ; p = 0,004).

Les pistes de travaux à venir

Cette étude de type cas-témoins réalisée chez le fœtus repose presque entièrement sur l’IRM. Ses résultats plaident en faveur d’un lien direct entre la réduction de l’oxygénation cérébrale fœtale et la maturation cérébrale. Si cette hypothèse était confirmée, pourrait se discuter l’opportunité d’une oxygénothérapie maternelle dans le but de favoriser la croissance du cerveau du fœtus in utero, en cas de cardiopathie congénitale.

Sources / Sun L et coll. Reduced fetal cerebral oxygen consumption is associated with smaller brain size in fetuses with congenital heart disease. Circulation. 2015; 131:1313-23.

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Pour cette étude, le département d’obstétrique de la Mayo Clinic s’est intéressé à toutes les femmes enceintes opérées dans leur établissement sur une période de 23 ans, soit 111 grossesses (dont 3 gémellaires) sur les 36 000 accouchements de la période, ce qui correspond à environ une chirurgie toutes les 325 grossesses.

Un seul décès in utero

Pour 40 de ces femmes, il s’agissait d’une chirurgie intra-péritonéale ; 8 patientes ont subi plusieurs interventions, essentiellement pour des indications urologiques. En moyenne, l’intervention a été faite à 29 SA et dans 73 % des cas sous anesthésie générale. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal a été effectué en peropératoire dans 12 % des cas.

Un seul fœtus est décédé in utero, au décours du remplacement d’une valve aortique dans le cadre d’une cardiomyopathie mais sans que le moment du décès fœtal ait pu être déterminé, la grossesse d’environ 25 SA n’ayant été découverte que fortuitement après l’opération.

41% de naissances prématurées

Après la chirurgie, la naissance est intervenue en moyenne à 37 SA mais 41 % des femmes ont accouché à 33 SA et 10 % moins d’une semaine après l’intervention ; pour celles-ci, dans une grande majorité des cas, un contexte inflammatoire pré-existait à l’opération (appendicite par exemple). La naissance a eu lieu par césarienne dans 37 % des cas. Aucun des accouchements n’a dû être précipité du fait de l’état de santé du fœtus après la chirurgie et tous les nouveau-nés -en dehors du cas évoqué plus haut- sont nés vivants et ont quitté l’hôpital vivants. Il n’a pas été retrouvé de différence entre les taux d’accouchement prématurés dans les groupes «avec effraction du péritoine» et «sans effraction» ; de même, que l’intervention ait eu lieu avant ou après 30 SA n’influence pas le taux de prématurité. A savoir, seules les interventions d’orthopédie n’engendrent pas de prématurité.

Des suites opératoires sans complications importantes

Les complications peropératoires ou du postopératoire immédiat, ainsi que les complications anesthésiques semblent peu importantes et le point qui est à améliorer est la prise en charge des suites opératoires dans un contexte inflammatoire. Un constat optimiste donc, qui permet aux sages-femmes de rassurer leurs patientes devant subir une opération chirurgicale au cours de leur grossesse.

Sources JIM/M. Gélébart/Baldwin EA, Borowski KS, Brost BC, et coll. : Antepartum non obstetrical surgery at ≥23 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol., 2015 ;212: 232.e1-5.

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La méthodologie de l’étude

Cet essai prospectif randomisé européen multicentrique a étudié des grossesses singletons entre la 26ème et la 32ème semaine d’aménorrhée (SA) avec un retard de croissance intra utérin (RCIU) sévère (périmètre abdominal diminué < 10ème percentile et index de pulsatilité (IP) de l’artère ombilicale élevé > 95ème percentile).
Les femmes ont été classées en fonction de leur centre d’étude et de leur âge gestationnel (< 29 semaines vs ≥ 29 semaines) et randomisées en 3 stratégies d’extraction en fonction des résultats du monitorage prénatal au moins hebdomadaire : variabilité à court terme (VCT) du RCF diminuée (groupe VCT RCF), anomalies précoces du DV (index de pulsatilité (IP) > 95eme percentile; groupe DV p95), ou anomalies tardives du DV (reverse flow au moment de la contraction auriculaire [onde A négative] ; groupe DV A nég).
 
Les critères analysés ont été la naissance vivante sans déficience motrice (paralysie cérébrale), ni déficit neurosensoriel, ni score de Bayley < 85 à l’âge de 2 ans. L’analyse a été faite en intention de traiter.
Entre janvier 2005 et octobre 2010, 503 des 542 femmes éligibles ont été incluses dans l’étude de monitorage (166 dans le groupe VCT RCF, 167 DV p95 et 170 DV A nég). L’âge gestationnel médian à la délivrance a été de 30,7 semaines (26,1–40,6) et le poids de naissance moyen de 1 019 g (DS 322).

Les conclusions

L’étude a montré un taux moindre d’enfants avec un déficit neurologique quand la décision est dictée par les anomalies tardives au Doppler. La proportion d’enfants vivants sans déficit neurologique a été similaire dans les 3 groupes : VCT RCF (111 [77 %] sur 144 enfants suivis jusqu’à 2 ans), DV p95 (119 [84 %] sur 142), et DV A nég (133 [85 %] sur 157) (p = 0,09). Douze fœtus (2 %) sont morts in utero et 27 (6 %) en période néo-natale. Parmi les survivants, il y a eu plus d’enfants indemnes de déficit neurologique quand la décision d’extraction avait été prise en fonction des anomalies tardives du doppler (133 [95 %] sur 144, intervalle de confiance à 95 % [IC 95%] 90–98) plutôt que du RCF (111 [85 %] sur 131, IC 95 % 78–90; p = 0,005) mais cela s’accompagnait d’une augmentation non significative de la mortalité périnatale et infantile.

Anomalies du doppler veineux fœtal, feu vert pour l’extraction

Ces résultats de l’étude TRUFFLE confirment la notion que les anomalies du doppler veineux fœtal précèdent l’acidose fœtale et l’hypoxie chez la majorité des fœtus ayant un retard de croissance. Ainsi, bien que la différence sur la proportion d’enfants nés vivants sans déficit neurologique soit non significative en objectif primaire, la décision d’extraction des fœtus en retard de croissance basée sur la présence d’anomalies tardives du DV pourrait permettre une amélioration du développement à l’âge de 2 ans.

Sources JIM/Dr Catherine Azoulay/ Lees CC et coll., : « 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. » Lancet, 2015; publication avancée en ligne le 4 mars. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62049-3
Editorial: Vora NL et coll., « Delivery of the growth restricted preterm fetus. » Lancet. 2015 ; publication avancée en ligne le 4 mars. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62455-7

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Déchirures périnéales ou épisiotomies sont des épisodes courants lors d’un accouchement par voie basse. Et sont en tête de liste des doléances des jeunes accouchées en raison des douleurs, de l’incontinence et des dyspareunies. Certes, les méthodes pour protéger le périnée existent déjà : éviter la position gynécologique, l’expression abdominale et les extractions instrumentales, utiliser des compresses chaudes pendant le travail, masser le périnée. Reste une question : que faire… des mains de l’accoucheur ? Doit-il les poser sur la tête fœtale et/ou sur le périnée ou laisser le dégagement se faire librement ?

Quelle option choisir ?

Le Journal International de Médecine a relevé hier une intéressante (et récente) revue de littérature scientifique qui permet de tirer quelques conclusions sur les conséquences obstétricales de ces deux pratiques. Après avoir présélectionné 316 études, les auteurs de cette revue ont pu finalement analyser 5 articles parus depuis 1998, portant sur 4 099 accouchements de femmes en bonne santé, en maternité, unité de naissance ou même à domicile. Deux études retrouvent plus de déchirures du 3ème degré, l’une dans un bras « Mains posées », l’autre après manœuvre de Ritgen (qui consiste à aller chercher le menton du fœtus à travers le périnée postérieur), le mécanisme expliquant ce résultat pouvant être l’ischémie périnéale. « Mains posées » et « Mains levées »  semblent engendrer le même nombre de douleurs sévères, mais il y a plus de douleurs faibles à modérées 24h après l’accouchement et jusqu’à 6 semaines en post partum dans le groupe « Mains posées ». Idem chez les femmes pour lesquelles la manœuvre de Ritgen a été utilisée. De même, le taux d’épisiotomie est significativement plus élevé dans le groupe « Mains posées ».

Une conclusion en suspens…

Les auteurs de la revue de littérature n’ont pas pu conclure qu’une méthode est préférable à l’autre. A tout le moins, ils constatent toutefois que certaines pratiques sont plus souvent retrouvées en cas de déchirures et de douleurs. D’autres études sont attendues pour estimer les conséquences de ces prises en charge à « mains posées » ou « mains levées » sur d’autres facteurs, tels que les résultats néonataux ou sur la délivrance.

Sources JIM/ Petrocnik P et Marshall J E : Hands-poised technique: The future technique for perineal management of second stage of labour? A modified systematic literature review. Midwifery 2015; 31: e274-279.

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