Pourquoi un RCIU lors d’une grossesse gémellaire ?

La raison souvent invoquée évoque le partage des ressources maternelles entre les deux fœtus. Mais se pose aussi la question de l’incidence du diabète gestationnel sur la croissance des fœtus jumeaux, bien que la fréquence des accouchements prématurés, souvent effectués par césarienne, évite en général les complications de la macrosomie liées au diabète. Une équipe de chercheurs canadienne a néanmoins voulu en savoir plus, en comparant les données de 1 393 patientes selon les résultats du dépistage du diabète, avant et après de nouvelles recommandations. « Certaines d’entre elles, considérées comme « négatives » (et donc non-traitées) selon les anciennes recommandations auraient été positives selon les critères plus sévères des nouvelles recommandations (0,95 g/L vs 0,92 à jeun, 1,80 vs 1,91 à H1 et 1,60 vs 1,53 à H2 après 75g, 2 valeurs pathologiques vs 1 seule) », précise le Journal International de Médecine du 10 juin.

Plus de gros enfants dans le groupe avec diabète

L’étude établit que le groupe positif, selon les anciens critères, est celui qui comprend proportionnellement le plus de gros enfants (supérieur au 60ème percentile, ce qui correspond au 90ème percentile des grossesses gémellaires sans diabète) et le moins de petits (inférieur au 20ème percentile) par rapport au groupe sans diabète. « Cette même tendance s’observe à un moindre degré chez les femmes avec intolérance au glucose et chez celles qui étaient négatives selon l’ancien dépistage et positives selon le nouveau, suggérant une continuité entre le degré d’intolérance au glucose et la croissance fœtale, cette continuité s’observant également dans le rapport périmètre abdominal/périmètre céphalique à l’échographie, censé refléter l’hyperinsulinisme fœtal, et qui se normalise lorsque les femmes sont mises au régime », analyse le Journal International de Médecine, à la lecture de l’étude.

A savoir, le nombre de pathologies hypertensives, de naissances avant 34 SA et de césariennes augmente également avec le degré d’intolérance au glucose ; après ajustement, le taux d’hospitalisation du nouveau-né en unité de soins intensif est le même dans tous les groupes. « Bien que ces enfants ne courent pas les mêmes risques obstétricaux qu’en cas de grossesse unique, les effets métaboliques à long terme sont sans doutes les mêmes et justifient donc une prise en charge dont les objectifs glycémiques méritent encore d’être précisés », conclut le Journal international de médecine. A suivre donc…

Sources JIM/M. EtudeTward C, Barrett J, Berger H, et coll. : Does gestational diabetes affect fetal growth and pregnancy outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol., 2016; 214: 653.e1-8.

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En ce qui concerne la césarienne, un principe de précaution s’impose : « une césarienne pratiquée à un terme précoce impliquant une césarienne itérative aux grossesses suivantes, il est nécessaire d’être certain des bénéfices néonataux de cette intervention au vu de la morbidité maternelle qu’elle implique », lit-on dans le Journal International de Médecine du 18 septembre.

Or, il n’est pas démontré que la naissance par césarienne apporte un plus à l’enfant à ce stade péri-viable. Pour s’en convaincre, des chercheurs ont analysé les registres de trois états américains portant sur 1854 accouchement en présentation siège (entre 23 SA et 24 SA+6 j) entre 2000 et 2009. Dans cette cohorte, la césarienne a été réalisée significativement plus souvent chez des femmes multipares, soufrant d’HTA gravidique (8 % vs 1 %), ayant un utérus cicatriciel (16 % vs 9 %), ou dont l’enfant pesait moins de 500 g (22 % vs 10 %). Le résultat de cette analyse rétrospective montre que la naissance par césarienne n’améliore pas le taux de survie à 6 mois.

Quel taux de survie ?

En données brutes, la survie à 23 SA après césarienne est de 52 % vs 23 % après naissance par voie basse et de 65 % à 24 SA vs 41 % ; ces différences restent significatives après ajustement.

Mais lorsque la morbidité est analysée à 6 mois d’âge corrigé, aucun mode de naissance n’est supérieur à l’autre ; de même, si les nouveau-nés survivent plus fréquemment jusqu’à la première semaine, la mortalité à 6 mois d’âge corrigé est similaire dans les deux groupes. Ces résultats sont comparables quel que soit le niveau de technicité du centre où a lieu la naissance.

Enfin, si au fil des années le pourcentage de naissance par césarienne a augmenté, morbidité et mortalité n’ont pas changé. « La césarienne systématique ne trouve donc pas d’indication dans le cadre de la naissance du « prématurissime » en siège d’autant qu’elle grève le pronostic obstétrical de la mère », concluent les chercheurs. Si la césarienne doit être envisagée pour améliorer la survie à court terme du nouveau-né, ce choix doit être fait en concertation avec les parents.

Sources JIM/M.Gélébart/Tucker Edmonds B et coll.: Morbidity and mortality associated with mode of delivery for breech periviable deliveries. Am J Obstet Gynecol 2015;213:70.e1-12.

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Selon le directeur de l’ARS, Jean-Marc Tourangeau, l’organisation du service « a révélé des dysfonctionnements qui ne permettent pas d’assurer la continuité et la sécurité des soins ». Une situation récurrente, puisque en 2014, la maternité avait déjà été fermée pendant près de 4 mois par les autorités de santé pour les mêmes motifs. Lors de la dernière inspection, l’ARS a constaté « que la clinique n’a toujours pas mis en œuvre des mesures correctrices indispensables à la continuité et à la sécurité des soins qu’elle s’était pourtant engagée à prendre lors de la levée de la précédente suspension ».

L’ARS note notamment « qu’après 8 mois de reprise d’activité, les engagements pris en matière de recrutement de praticiens ne se sont pas concrétisés en gynécologie obstétrique, la situation de l’équipe de pédiatrie s’étant par ailleurs singulièrement dégradée depuis la réouverture avec la démission le 1er août 2014 du seul praticien à temps complet ».

Le dysfonctionnement de trop

Le décès du 24 février a été le dysfonctionnement de trop, semble-t-il. En conséquence de quoi, la maternité de la Clinique des Portes du Jura va fermer définitivement. Voilà qui n’arrange pas les affaires de la clinique, placée depuis avril en redressement judiciaire. Mais pour le directeur de l’ARS refuse de se laisser culpabiliser par cet état de fait : « La fermeture de la maternité n’est pas le seul motif de cette situation », a-t-il déclaré à France 3 le 10 juin.

La décision de l’ARS supprime donc définitivement les 19 lits de la maternité. Et réduit au chômage une trentaine de sages-femmes et auxiliaires de puériculture…

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Les structures neuro-anatomiques, qui interviennent dans la détection et la transmission de l’influx nociceptif, sont présentes dès la 28ème semaine d’aménorrhée. Au contraire, les mécanismes d’inhibition de la transmission des stimulations nociceptives sont immatures à la naissance. Il semblerait donc que la douleur soit perçue d’une façon plus intense chez le nouveau-né que chez l’enfant.

Pour diagnostiquer la douleur, il existe actuellement une approche unidimensionnelle et une autre, pluridimensionnelle. A l’heure actuelle, il est donc obligatoire de mettre en place les éléments nécessaires à la diminution de la douleur du nouveau-né afin d’optimiser sa réaction à la douleur dans les mois à venir. Voici en quelques paragraphes le détail de ces deux approches de diagnostic et des outils à fédérer pour mieux soulager la douleur du nourrisson.

L’approche unidimensionnelle

Un seul indicateur est recueilli, par exemple les paramètres physiologiques (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, saturation en oxygène, diminution du tonus vagal, sudation palmaire, activité faciale, modifications comportementales). Ces indicateurs, non spécifiques de la douleur, sont modifiés dans la période qui suit immédiatement un stimulus.

L’augmentation de la fréquence cardiaque est l’indicateur le plus souvent utilisé. Autres indicateurs possibles, les indicateurs comportementaux (expression faciale, pleurs, mouvements corporels, changements d’état de veille…). L’activité faciale est l’indicateur le plus fiable avec le froncement des sourcils, la contraction des paupières, l’accentuation du sillon naso-labial et l’ouverture des lèvres (présents dans 80% des situations de nociception). Les pleurs représentent un indicateur de stress lors des prélèvements.

L’approche pluridimensionnelle

Elle utilise simultanément les données objectives (les paramètres physiologiques) et les données subjectives des modifications comportementales en fonction du contexte. Il existe une quinzaine d’échelles de douleur.

Quelle prise en charge de la douleur ?

Dans les pays occidentaux, les nouveau-nés ont, au minimum, un prélèvement sanguin à la naissance et bien plus s’ils sont prématurés ou malades. Les moyens non pharmacologiques ont donc toute leur place dans ce type de situation, soit seuls, soit associés à des moyens pharmacologiques. Ces techniques non pharmacologiques permettent de réduire le ressenti de la douleur indirectement, en diminuant la stimulation nociceptive, et directement, en activant des voies inhibitrices descendantes ou en activant des systèmes de veille et d’attention qui diminuent la perception de la douleur.

Jouer sur l’environnement : le stress environnemental peut être diminué en limitant les stimuli nociceptifs (lumière intense, bruit, manipulations fréquentes, répétition de gestes douloureux…). Il est recommandé d’utiliser un kit de prélèvement adapté afin de limiter la douleur au strict nécessaire et d’éviter de recommencer plusieurs fois un même prélèvement.
Il a été démontré que la ponction veineuse est moins douloureuse que la ponction au talon. Le réchauffement du talon ne diminue pas l’expression de la douleur.

Utiliser des techniques analgésiques non médicamenteuses : un certain nombre d’entre-elles ont fait leur preuve. Il s’agît des solutions sucrées, de la succion, du peau à peau (10 à 15 minutes avant l’acte douloureux et pendant cet acte) et de l’allaitement maternel. L’enveloppement toucher s’est révélé être moins efficace que les autres techniques.

Tenir compte de l’effet antalgique de l’ocytocine : en 2011, l’unité INSERM 901 a montré que l’ocytocine, sécrétée lors de l’accouchement, avait un important effet antalgique chez le nouveau-né. Ce phénomène lui permet de mieux supporter la douleur de la pression exercée lors d’un accouchement par les voies naturelles. Ils ont montré que les neurones du nouveau-né étaient assez matures pour fournir l’ocytocine. L’accouchement par voie basse déclenche un phénomène qui permet d’activer les voies antalgiques.

En l’absence de contractions utérines, provoquées par cette hormone, ce mécanisme est moins présent. C’est le cas lors d’une césarienne programmée. Cet effet anesthésiant se prolonge quelques heures, puis il disparaît rapidement après l’accouchement. Il est donc recommandé d’effectuer les prélèvements dans les 90 minutes qui suivent l’accouchement afin de limiter les douleurs iatrogènes.

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Une étude a été menée dans la cohorte de naissance américaine WHEALS (1 258 femmes enceintes) pour savoir si l’utilisation de médicaments dans la période prénatale modifiait l’association entre le type de délivrance et l’apparition d’un eczéma chez l’enfant à l’âge de 2 ans. 723 enfants ont été examinés à ce terme avec des données complètes pour 596 d’entre eux.

La méthologie

Un dosage d’IgE totales et spécifiques (acarien, chat, chien, graminées, ambroisie, Alternaria, œuf,  arachide, lait et blatte) a été pratiqué chez ces enfants. La plupart des enfants étaient nés par voie basse (376 soit 63,1 %) et pour 243 (64,6 %) d’entre eux, la mère avait reçu des antibiotiques systémiques ou des antifongiques vaginaux pendant la grossesse.

Les conclusions

Les enfants nés par voie vaginale étaient moins susceptibles d’avoir de l’eczéma que les enfants nés par césarienne (risque relatif ajusté [RRa] pour l’origine ethnique = 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,56 à 1,05). Cette association s’est avérée plus forte, mais de façon non significative, pour les enfants nés par voie basse et dont la mère n’avait pas pris d’antibiotiques systémiques ni de topiques vaginaux antifongiques (RRa= 0,69, IC 95 % : 0,44 à 1,08) comparativement aux enfants nés par voie basse mais dont la mère avait pris des antibiotiques systémiques ou des topiques vaginaux antifongiques  (RRa = 0,81, IC 95 % : 0,57 à 1,14).

Un effet protecteur vis-à-vis de la sensibilisation allergique a par ailleurs été mis en évidence en cas de naissance par voie vaginale (RRa = 0,86, IC 95 % 0,72 à 1,03). Le niveau de protection était par contre similaire que la mère ait ou non pris un traitement antibiotique ou antifongique. Aucune association n’a été notée avec le taux d’IgE totales.

Ce travail confirme le rôle protecteur de la naissance par voie basse sur le risque de sensibilisation allergique et d’eczéma. Celui-ci pourrait cependant être atténué par la prise d’antibiotiques ou d’antifongique par la mère pendant la grossesse.

Sources JIM/Dr G. Démonet/Wegienka G et coll. : Combined effects of prenatal medication use and delivery type are associated with eczema at age 2 years. Clin Exp Allergy, 2015; 45: 660-668

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Moins 10% en global et jusqu’à moins 14% à l’hôpital public !

La performance vaut au Portugal une publication dans la revue de référence de la Fédération des Sociétés d’obstétrique et de gynécologie scandinaves. Selon les chercheurs ayant participé à l’étude, une meilleure information et formation du personnel soignant, ainsi que l’inclusion des taux de césarienne dans le cadre des critères de financement de l’hôpital, seraient à l’origine de la baisse du nombre de césariennes au Portugal. Un bénéfice réel pour la santé des mères et des bébés, les chercheurs insistant sur les études antérieures qui actent du risque accru de thromboembolie veineuse, d’hémorragie et d’infection chez les mères, et de complications respiratoires chez le nouveau-né, d’obésité, de diabète et d’allergies plus tard chez l’enfant. « Dans les pays européens disposant de faibles taux de naissance par césarienne, on constate des taux de mortalité materno-fœtale très faibles », souligne le Pr Diogo Ayres de Campos, de l’Ecole de médecine de l’Université de Porto au Portugal.

Que dit l’étude ?

L’équipe de chercheurs portugaise a utilisé des données nationales sur les naissances, les césariennes, la mortalité maternelle et périnatale entre 2000 et 2014, en récupérant aussi auprès des hôpitaux publics les taux d’accouchement par voie basse instrumental, d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC), de complications liées à l’hypoxie et les déchirures périnéales.

Il en ressort que, de 2000 à 2009, le taux de césarienne au Portugal a augmenté régulièrement, atteignant un pic de 36,6 %. Après la concertation qui a commencé au début de 2010, une baisse importante de 33 % a été enregistrée dans les années suivantes (soit 10% par an). La mortalité périnatale, sur la période de l’étude, a également diminué tandis que la mortalité maternelle est restée stable. L’équipe de chercheurs a également observé une augmentation significative des accouchements par voie vaginale avec utilisation de forceps ou d’extracteur sous vide ainsi que de l’accouchement par voie basse après césarienne (AVAC). Durant la même période, les complications des nouveau-nés suite à hypoxie a diminué.

« Nos résultats suggèrent que les efforts intensifs effectués par les autorités portugaises autour du partage de l’information, de la formation des professionnels de la santé et l’inclusion du taux de césariennes dans les critères de financement de l’hôpital sont à l’origine des changements de pratiques obstétricales observés à travers le pays, conclut le Pr Ayres de Campos. Mener les mêmes actions dans des pays qui ont des taux élevés de césariennes, comme aux Etats-Unis, en Chine, en Italie, en Turquie et bien d’autres pays en Amérique Latine peuvent s’avérer un moyen efficace de réduire le recours à la chirurgie obstétricale et donc de diminuer les risques liés à la naissance, tant pour la mère que pour l’enfant. »

Et en France ?

En France, le taux de césariennes, encore supérieur aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (15%), s’établit en moyenne à 20,8% (Enquête Périnatale 2010). Pour le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens, la stabilité de ce chiffre, constatée depuis quelques années, est déjà une avancée, après les fortes hausses constatées entre 1970 et 2000.

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Grossesses plus tardives, déclenchements plus nombreux, césariennes plus fréquentes : l’évolution du profil des femmes enceintes et des pratiques obstétricales expliquent sans nul doute pourquoi les hospitalisations en soins intensifs pendant la grossesse et en post-partum sont plus fréquentes. Une étude épidémiologique descriptive s’est penchée sur cette évolution du nombre d’admissions en soins intensifs entre 2006 et 2009 pour évaluer les diagnostics principaux, la gravité et les caractéristiques cliniques. Cette étude rapporte 11 824 hospitalisations en soins intensifs pour 3 262 526 accouchements (3,6 cas pour 1000 accouchements).

Les parturientes concernées correspondaient globalement à l’âge moyen de la grossesse en France, soit 30,5 ans mais 21,5 % d’entre elles avaient plus de 35 ans. Les hospitalisations ont eu lieu pendant l’accouchement ou durant la période du post-partum (62,8 %). Les césarisées représentaient 57,7 % des femmes hospitalisées en soins intensifs. Les raisons ? Le plus fréquemment les hémorragies obstétricales (34,2 %) et les troubles hypertensifs durant la grossesse (22,3 %).

Les critères de l’étude

La gravité a été évaluée par 4 marqueurs : le taux de mortalité (154 décès soit 1,3 %), la durée moyenne de séjour en USI (3,0 jours ± 0,1 j.), l’indice de gravité (simplified acute physiologic score II ou SAPS II) de 19,7 en moyenne et le code SUP REA (proportion de patientes ayant un SAPS II supérieur à 15 et nécessitant le recours à une procédure spécifique en rapport avec une défaillance d’organe) : 23 %.

Hémorragies et hypertension en cause

Au cours des quatre années de durée de l’étude, le taux d’admissions en soins intensifs en rapport avec la grossesse a diminué, passant de 3,9 à 3,4 pour 1 000 accouchements (p < 0,001) alors que, dans l’ensemble, la gravité a augmenté avec des séjours plus longs, un SAPS II plus élevé et une plus grande proportion de code SUP REA (tous p < 0,001). L’analyse par diagnostic principal montre que les hémorragies et les complications hypertensives admises en soins intensifs sont significativement plus sévères en 2009 par rapport au début de l’enquête. L’embolie de liquide amniotique est responsable de la mortalité la plus importante (36 %).

Quelle alternative aux soins intensifs ?

Les auteurs de l’étude ont également mis en exergue le grand nombre d’admissions pour embolies pulmonaires, soulignant que cette complication nécessite pourtant peu d’équipements ou de soins spécifiques de réanimation (6,9 % de codes SUP REA pour les embolies cruoriques comparativement à 64,2 % pour les embolies amniotiques). Cependant, même si les embolies pulmonaires sont rarement fatales, elles représentent la deuxième cause de mortalité directe maternelle en France pendant ces 4 ans. Les auteurs de l’étude s’interrogent sur la difficulté voire l’impossibilité d’estimer la balance bénéfices-risques entre trop d’admissions en soins intensifs et un traitement et une surveillance inadéquats.

En conclusion de l’étude, une question s’impose : comment organiser la prise en charge appropriée pour les femmes souffrant de pathologies liées à la grossesse qui ont prioritairement besoin d’une surveillance continue, mais pas forcément de soins intensifs ?

Sources Journal International de Médecine / Dr B. Jourdain. Etude Chantry A et coll. : Pregnancy-Related ICU Admissions in France: Trends in Rate and Severity, 2006–2009.

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