Pourquoi un RCIU lors d’une grossesse gémellaire ?

La raison souvent invoquée évoque le partage des ressources maternelles entre les deux fœtus. Mais se pose aussi la question de l’incidence du diabète gestationnel sur la croissance des fœtus jumeaux, bien que la fréquence des accouchements prématurés, souvent effectués par césarienne, évite en général les complications de la macrosomie liées au diabète. Une équipe de chercheurs canadienne a néanmoins voulu en savoir plus, en comparant les données de 1 393 patientes selon les résultats du dépistage du diabète, avant et après de nouvelles recommandations. « Certaines d’entre elles, considérées comme « négatives » (et donc non-traitées) selon les anciennes recommandations auraient été positives selon les critères plus sévères des nouvelles recommandations (0,95 g/L vs 0,92 à jeun, 1,80 vs 1,91 à H1 et 1,60 vs 1,53 à H2 après 75g, 2 valeurs pathologiques vs 1 seule) », précise le Journal International de Médecine du 10 juin.

Plus de gros enfants dans le groupe avec diabète

L’étude établit que le groupe positif, selon les anciens critères, est celui qui comprend proportionnellement le plus de gros enfants (supérieur au 60ème percentile, ce qui correspond au 90ème percentile des grossesses gémellaires sans diabète) et le moins de petits (inférieur au 20ème percentile) par rapport au groupe sans diabète. « Cette même tendance s’observe à un moindre degré chez les femmes avec intolérance au glucose et chez celles qui étaient négatives selon l’ancien dépistage et positives selon le nouveau, suggérant une continuité entre le degré d’intolérance au glucose et la croissance fœtale, cette continuité s’observant également dans le rapport périmètre abdominal/périmètre céphalique à l’échographie, censé refléter l’hyperinsulinisme fœtal, et qui se normalise lorsque les femmes sont mises au régime », analyse le Journal International de Médecine, à la lecture de l’étude.

A savoir, le nombre de pathologies hypertensives, de naissances avant 34 SA et de césariennes augmente également avec le degré d’intolérance au glucose ; après ajustement, le taux d’hospitalisation du nouveau-né en unité de soins intensif est le même dans tous les groupes. « Bien que ces enfants ne courent pas les mêmes risques obstétricaux qu’en cas de grossesse unique, les effets métaboliques à long terme sont sans doutes les mêmes et justifient donc une prise en charge dont les objectifs glycémiques méritent encore d’être précisés », conclut le Journal international de médecine. A suivre donc…

Sources JIM/M. EtudeTward C, Barrett J, Berger H, et coll. : Does gestational diabetes affect fetal growth and pregnancy outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol., 2016; 214: 653.e1-8.

Cet article Le diabète gestationnel a-t-il un effet sur la croissance des jumeaux ? est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.

La méthodologie de l’étude

L’étude a duré 14 ans (de janvier 1995 à décembre 2009) et ne concernait pas les enfants nés de mère diabétique de type 1 ni ceux porteurs d’anomalies congénitales. Il s’agit d’une vaste étude longitudinale rétrospective avec suivi des enfants nés entre la 28e et la 44e semaine de gestation. Les données pertinentes ont été extraites des dossiers électroniques de santé du fournisseur de soins KPSC.

Le suivi des enfants a été assuré jusqu’au diagnostic clinique d’ASD, à la dernière adhésion à KPSC, au décès ou jusqu’au 31 décembre 2012. La variable d’exposition primaire était la notion d’un diabète maternel de type 2 (DNI2) pré existant ou de la survenue d’un GDM avant ou après la 26e semaine de gestation. Le critère d’appréciation était la présence ou non, durant la période de suivi de l’enfant, d’un ASD. Ce dernier incluait les troubles autistiques vrais mais aussi le syndrome d’Asperger et les troubles envahissants du développement non spécifiques (PDD-NOS). Ne relevaient pas de ce cadre les troubles désintégratifs et le syndrome de Rett.

De nombreuses covariables ont été analysées : âge maternel, parité, origine ethnique, niveau d’éducation et de ressources, comorbidités, sexe de l’enfant ainsi que la méthode de diagnostic du GDM, les éventuels médicaments anti diabétiques en cours de grossesse, les antécédents d’éclampsie ou de pré-éclampsie, l’âge gestationnel et le poids du bébé à la naissance, l’IMC et la prise de poids de la mère, son tabagisme éventuel…

Les profils de patients suivis

Sur 322 323 enfants nés durant cette période de 253 785 mères dans les hôpitaux du KPSC, 6 496 (2 %) ont été exposés à un DNI2 maternel pré existant et 25 035 (7,8 %) à un GDM dont 7 456 précocement, au maximum à la 26e semaine de grossesse et 17 579 plus tardifs, après la 26e semaine.

Approximativement, 60 % des mères DNI2 étaient sous traitement hypoglycémiant et 23,5 % de celles avec un GDM. Le groupe contrôle comprenait 290 792 (90,2 %) enfants nés de mère non diabétique. Les 322 323 enfants ont été suivis après leur naissance durant une médiane de 5,5 ans (intervalle interquartile, IQR, allant de 2,2 à 8,7 ans). On a dénombré durant cette période 3 388 ADS : 2 963 chez des enfants non exposés aux troubles du métabolisme glucidique, 115 après DNI2 et 310 après GDM. L’incidence moyenne, non ajustée, de survenue d’un ADS infantile est respectivement de 1,77, 3,26 et 2,14/1 000 et /an (p < 0,001).

Les conclusions de l’étude

Comparés à l’absence d’exposition, un DNI2 maternel était associé à un risque (Hazard Ratio [HR]) de 1,59 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,29- 1,95). Un GDM, quelle que soit sa date de survenue, amenait à un HR à 1,18 (IC : 1,04-1,33) mais, en analyse stratifiée, apparaît une différence notable selon la date de survenue. En cas de GDM précoce, au plus tard à la 26e semaine, l’HR s’établit à 1,63 (IC : 1,35- 1,97) ; il n’est qu’à 0,94 (IC : 0,76- 1,19) pour les GDM diagnostiqués entre la 26e et la 30 e semaine et à 1,04 (IC : 0,81- 1,32) pour ceux survenus après cette date (soit un HR global à 0,98 pour l’ensemble des GDM dits tardifs).

Parmi les nombreuses covariables analysées, l’âge maternel avancé, un premier né, un haut niveau d’éducation, des ressources faibles, des comorbidités notables, une éclampsie ou pré-éclampsie, un accouchement prématuré et un enfant de sexe masculin ont été associés à un risque élevé d’ADS. A l’inverse ne sont pas paru intervenir ni un éventuel tabagisme maternel, ni le gain pondéral gestationnel, ni le poids du nouveau-né. De façon non indépendante, la prise de médications antidiabétiques durant la grossesse était associée à un risque accru (HR : 1,44 ; IC : 1,16- 1,79). Toutefois, après ajustements, seule la découverte d’un GDM précoce est restée significative avec un HR à 1,42 (IC : 1,15- 1,74). Sur l’ensemble de la cohorte maternelle, on a dénombré chez 26 mères un ASD documenté. Parmi les 3 388 enfants atteints, 121 avaient des cas identiques dans la fratrie ; 79 % d’entre eux avaient un désordre autistique, 18 % un syndrome d’Asperger et 3 % un PDD-NOS.

On a relevé une association très significative entre GDM maternel diagnostiqué avant la 26e semaine et autisme ou syndrome d’Asperger, le faible nombre de PDD-NOS n’autorisant, pour cette dernière pathologie, aucune conclusion.

Significatif en cas de diabète gestationnel précoce

Cette large étude rétrospective révèle qu’un DNI2 chez la femme enceinte n’augmente pas significativement le risque d’ASD dans sa descendance mais que, a contrario, un GDM précoce, à la 26e semaine de gestation, voire plus tôt, est significativement associé à un risque accru chez l’enfant , après ajustement de nombreuses co variables. On peut avancer, dans ce cas, le rôle délétère de l’hyperglycémie maternelle non traitée durant la phase précoce critique du développement cérébral du fœtus. L’absence de liaison avec un DNI2 maternel serait lié au contrôle parfois plus strict des chiffres glycémiques durant la gestation et donc à un effet plus modeste sur le fœtus.

A ce jour toutefois, les mécanismes physiopathologiques possibles restent inconnus : hypoxie fœtale, stress oxydatif dans le sang du cordon ou le placenta, inflammation chronique ou encore modifications épigénétiques… Les conclusions de ce travail doivent être assorties de quelques réserves. Le risque paternel n’a pas été pris en compte ni celui d’autres expositions possibles intra utero. Des erreurs ont pu survenir dans le diagnostic différentiel DNI2 et GDM chez la mère. Surtout, il s’agit d’une étude observationnelle, sans relation possible établie de cause à effet.

Toutefois, ces résultats suggèrent qu’un dépistage précoce de l’ASD infantile chez des femmes ayant déclaré un GDM avant la 26e semaine de gestation pourrait être utile ainsi qu’alors, un dépistage et un contrôle strict de l’hyperglycémie maternelle sans toutefois, à ce jour, pouvoir affirmer que ces mesures seraient à même de réduire la prévalence de l’ADS chez l’enfant.

Sources JIM/Dr Pierre Margent/Xiang A H et coll. Association of Maternal Diabetes with Autism in Offspring. JAMA; 2015; 313 : 1425- 1434.

Cet article Diabète gestationnel et risque d’autisme : des pistes qui restent encore à explorer est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.

Perdre du poids après l’accouchement permet de faire reculer le risque de diabète. De manière conséquente puisque chaque kilo perdu diminue de 16 % le risque de diabète. Pour perdre ce poids, pas de miracle : meilleure diététique et véritable activité physique. Sauf que dans la réalité, ces recommandations de bon sens se révèlent plutôt inefficaces.

Une équipe de Houston (USA) a dont envisagé une autre stratégie, qui intègre un traitement à la metformine, susceptible d’aider à la perte de poids bien qu’on ne sache pas vraiment en quoi réside l’efficacité de ce traitement. Une étude randomisée en double aveugle a donc été lancée, autour de femmes ayant développé un diabète gestationnel, quel qu’ait été le traitement nécessaire à son équilibre et dont l’IMC (Indice de Masse Corporelle) était supérieur à 20.

La méthodologie de l’étude

Les jeunes mamans participant à l’étude ont reçu soit de la metformine à dose progressive durant les six semaines du post-partum, soit un placebo. Pesées le lendemain de l’accouchement, elles ont toutes reçu des conseils hygiéno-diététiques, ont été contactées en milieu d’étude pour connaître les effets délétères du traitement et ont été repesées à la sixième semaine. *

Des résultats non probants

Chaque groupe contenait 55 et 59 femmes (metformine-placebo) et les données de 36 et 43 femmes ont pu être analysées. A la grande déception de l’équipe, la perte de poids a été la même dans les deux groupes, en moyenne 6,3 kg avec la metformine (de 0,3 à 19kg) et de 6,5 dans le groupe placebo (de 0,3 à 12kg), le pourcentage de femmes qui retrouvent leur poids d’avant grossesse est comparable (41 % vs 37 %) et celles qui atteignent leur poids idéal également (2,8 % vs 2,3 %).

Par ailleurs, les patientes ont ressenti plus de difficultés à adhérer au traitement médicamenteux qu’aux conseils d’hygiène de vie et encore plus aux conseils diététiques, même si au final elles ont scrupuleusement suivi les prescriptions. Les effets indésirables sont aussi fréquents dans les deux groupes ! Les auteurs se demandent à présent si un traitement plus long (au moins 8 semaines) et mieux ciblé ne serait pas plus efficace.

Sources JIM/M. Gélabert/ Refuerzo JS, Viteri OA, Hutchinson M, et coll. : The effects of metformin on weight loss in women with gestational diabetes: a pilot randomized, placebo controlled trial. Am J ObstetGynecol 2015; 212: 389.e1-9.

Cet article Perdre du poids après l’accouchement : un labyrinthe sans solution ? est apparu en premier sur Neuf Mois Pour Les Sages Femmes.