Les études récentes ont été relayées par le Dr Roselyne Pélachon dans le Journal International de Médecine du 7 octobre.

Fausse couche ou pas ?

Jusqu’il y a peu, la définition de la fausse-couche, donnée par le Collège américain de radiologie, était un sac gestationnel vide de plus de 16 mm de diamètre moyen ou la visualisation d’un embryon de plus de 5 mm de longueur cranio-caudale sans activité cardiaque. Au Royaume Uni, le Collège royal des gynécologues-obstétriciens utilisait une autre définition : diamètre moyen ≥ 20 mm du sac gestationnel vide et longueur cranio-caudale ≥ 6 mm sans activité cardiaque. Pour les mesures inférieures à ces seuils, il était recommandé de répéter l’échographie 7 jours plus tard.

Mais en octobre 2012, une série d’articles mettaient en cause la fiabilité de ces critères et le Collège Royal des gynécologues-obstétriciens modifiait rapidement ses recommandations : la fausse couche pouvait être affirmée en présence d’un sac gestationnel vide ≥ 25 mm ou d’un embryon sans activité cardiaque de plus de 7 mm de longueur cranio-caudale. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) adoptait ces recommandations, suivi peu de temps après par le Collège américain de radiologie. Parallèlement, le NICE estimait que, en présence d’un sac vide ou d’un embryon de dimensions inférieures aux seuils retenus, une nouvelle échographie répétée 7-10 jours plus tard montrant encore un sac vide ou l’absence d’activité cardiaque permettait d’affirmer la fausse couche.

Plus tard, un consensus statuait que l’absence d’activité cardiaque plus de 14 jours après une échographie montrant un sac gestationnel vide ou plus de 11 jours après une échographie montrant un sac gestationnel et une vésicule vitelline affirmait la fausse-couche.

Les dernières préconisations sont plus sûres

Pour évaluer l’intérêt de ces modifications, une équipe du Royaume Uni a réalisé une étude observationnelle prospective, multicentrique, incluant 2 845 femmes en début de grossesse, pour lesquelles l’échographie montrait une grossesse intra-utérine dont l’évolutivité était incertaine.

Cette étude confirme que les valeurs seuils initiales pour le sac gestationnel (≥ 16 mm ou ≥ 20 mm) n’étaient pas fiables et pouvaient être à l’origine d’un nombre important de diagnostics faussement positifs. C’est le cas aussi pour les critères utilisant le seuil de longueur cranio-caudale ≥ 5mm. En revanche, les nouvelles valeurs-seuils adoptées par le NICE (≥ 25 mm pour le sac vide et ≥ 7 mm pour la longueur cranio-caudale sans activité cardiaque) permettent un diagnostic de fausse couche avec une spécificité qui atteint 100 %.

Faut-il répéter les échographies ?

Il s’avère toutefois que les recommandations concernant la répétition des échographies devraient être revues et précisées. Le délai optimal pour renouveler l’échographie après un examen initial non concluant dépend en effet de la taille du sac gestationnel : si le diamètre de ce dernier est < 10 mm, l’échographie devrait être répétée 14 jours plus tard, contrairement à ce que recommande le Collège américain de radiologie (7-10 jours).

Quand un embryon est identifié, l’interprétation est plus simple : il n’est retrouvé dans la série aucune grossesse avec un embryon de moins de 7 mm et sans activité cardiaque à l’examen initial et au suivant qui soit viable à 11-14 semaines, quel que soit l’intervalle entre les examens. Les auteurs estiment que dans ce cas, répéter l’échographie après 7 jours est un délai raisonnable.

Reste un point non abordé dans les recommandations qui est de savoir ce que l’examinateur peut attendre des échographies répétées en fonction des conclusions de l’examen initial. Ce point justifie selon les auteurs que les protocoles de diagnostic de fausse-couche soient à nouveau revus et précisés.

Sources / Preisler J. et coll. : Defining safe criteria to diagnose miscarriage: prospective observational multicentre study. BMJ 2015; 351: h4579.

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Depuis octobre 2013, les comptes rendus des mammographies réalisées aux États-Unis doivent préciser le degré de densité mammaire et l’intérêt d’examens exploratoires complémentaires. Telle a été la décision du Congrès des États-Unis. Des directives légales qui peuvent inciter au pessimisme côté diagnostic. Pourtant, aucune étude sérieuse ne vient confirmer l’intérêt d’examens supplémentaires, forcément anxiogènes pour la femme concernée.

Densité mammaire : élément à prendre en compte ?

Près de la moitié des femmes dépistées systématiquement ont des seins denses et l’on sait que dans ce cas la sensibilité de la mammographie est de 62 à 68 % contre plus de 85 % pour les femmes dont les seins sont composés de tissu graisseux. La mammographie digitale améliore cette sensibilité, qui dépasse alors les 82%. Des études ont montré que les femmes ayant des seins denses auraient un risque accru de cancer du sein de 1,2 à 2,1 fois supérieur à celui des femmes dont la densité mammaire est moyenne. Selon les statistiques, la concentration de glandes augmente le risque de cancer mais le sujet fait débat.

Comparativement, le risque est doublé pour les femmes ayant un antécédent familial du premier degré de cancer du sein et multiplié par 6 pour celles qui sont porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. Ceci étant, l’évaluation du risque de cancer reste aléatoire et cela d’autant plus que la densité mammaire n’apparaît pas dans les éléments à prendre en compte pour évaluer le risque de cancer du sein.

Une surenchère coûteuse et anxiogène

Depuis que les directives ont été votées, aux États-Unis, seules les femmes ayant un risque de cancer supérieur à 20 % se voient proposer un dépistage régulier par IRM. Pour les 80% restants, rien ne prouve que des examens complémentaires seraient indiqués et ne provoqueraient pas, a contrario, une ribambelle de faux positifs. Ce risque de faux diagnostic a été relevé dans de nombreuses études où l’échographie, couplée à la mammographie en dépistage systématique, n’aurait été serait suivie que de 6 % de biopsies positives. Pour se faire une idée du risque de faux positifs, en cas de dépistage mammographique seul on obtient 25 à 35% de biopsies positives.

Pour la plupart des spécialistes américains, ajouter une échographie au dépistage actuel serait inutile et inutilement anxiogène, du moins en l’état des connaissances. Ils pointent aussi du doigt un risque supplémentaire : un diagnostic pour l’heure incapable de différencier les cancers qui évolueront (carcinomes canalaires in situ) de ceux qui ne se déclareront jamais.

Et en France ?

En France, il n’existe pas de recommandations spécifiques de dépistage systématique en présence de seins denses. En général, lors de la première mammographie, les radiologues effectuent une échographie complémentaire. Lors des dépistages suivants, il faut un constat de modifications cliniques ou radiologiques pour qu’une nouvelle échographie soit prescrite. Ceci étant, les seins hétérogènes, plus rares que les seins denses, présentent davantage de difficultés d’interprétation aux radiologues que les seins denses.

Première prescription : l’information !

S’il est établi qu’une densité mammaire importante augmente le risque de cancer du sein, les recommandations vont plutôt dans le sens d’un dépistage systématique adapté au cas par cas. Mais en amont, s’impose pour les praticiens de santé chargés du suivi gynécologique d’informer leurs patientes sur le risque que présente leur densité mammaire et donc de les inciter au dépistage systématique en les éclairant sur les contraintes que présentent ces examens mais aussi, bien évidemment, leur intérêt. Où l’on reparle donc du consentement éclairé…

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