Aux États-Unis, 21 Etats ont voté une loi qui établit l’obligation pour les radiologues d’informer leurs patientes lorsque les mammographies révèlent des seins denses. Certains Etats y ont même ajouté l’obligation d’une échographie systématique

Depuis octobre 2013, les comptes rendus des mammographies réalisées aux États-Unis doivent préciser le degré de densité mammaire et l’intérêt d’examens exploratoires complémentaires. Telle a été la décision du Congrès des États-Unis. Des directives légales qui peuvent inciter au pessimisme côté diagnostic. Pourtant, aucune étude sérieuse ne vient confirmer l’intérêt d’examens supplémentaires, forcément anxiogènes pour la femme concernée.

Densité mammaire : élément à prendre en compte ?

Près de la moitié des femmes dépistées systématiquement ont des seins denses et l’on sait que dans ce cas la sensibilité de la mammographie est de 62 à 68 % contre plus de 85 % pour les femmes dont les seins sont composés de tissu graisseux. La mammographie digitale améliore cette sensibilité, qui dépasse alors les 82%. Des études ont montré que les femmes ayant des seins denses auraient un risque accru de cancer du sein de 1,2 à 2,1 fois supérieur à celui des femmes dont la densité mammaire est moyenne. Selon les statistiques, la concentration de glandes augmente le risque de cancer mais le sujet fait débat.

Comparativement, le risque est doublé pour les femmes ayant un antécédent familial du premier degré de cancer du sein et multiplié par 6 pour celles qui sont porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. Ceci étant, l’évaluation du risque de cancer reste aléatoire et cela d’autant plus que la densité mammaire n’apparaît pas dans les éléments à prendre en compte pour évaluer le risque de cancer du sein.

Une surenchère coûteuse et anxiogène

Depuis que les directives ont été votées, aux États-Unis, seules les femmes ayant un risque de cancer supérieur à 20 % se voient proposer un dépistage régulier par IRM. Pour les 80% restants, rien ne prouve que des examens complémentaires seraient indiqués et ne provoqueraient pas, a contrario, une ribambelle de faux positifs. Ce risque de faux diagnostic a été relevé dans de nombreuses études où l’échographie, couplée à la mammographie en dépistage systématique, n’aurait été serait suivie que de 6 % de biopsies positives. Pour se faire une idée du risque de faux positifs, en cas de dépistage mammographique seul on obtient 25 à 35% de biopsies positives.

Pour la plupart des spécialistes américains, ajouter une échographie au dépistage actuel serait inutile et inutilement anxiogène, du moins en l’état des connaissances. Ils pointent aussi du doigt un risque supplémentaire : un diagnostic pour l’heure incapable de différencier les cancers qui évolueront (carcinomes canalaires in situ) de ceux qui ne se déclareront jamais.

Et en France ?

En France, il n’existe pas de recommandations spécifiques de dépistage systématique en présence de seins denses. En général, lors de la première mammographie, les radiologues effectuent une échographie complémentaire. Lors des dépistages suivants, il faut un constat de modifications cliniques ou radiologiques pour qu’une nouvelle échographie soit prescrite. Ceci étant, les seins hétérogènes, plus rares que les seins denses, présentent davantage de difficultés d’interprétation aux radiologues que les seins denses.

Première prescription : l’information !

S’il est établi qu’une densité mammaire importante augmente le risque de cancer du sein, les recommandations vont plutôt dans le sens d’un dépistage systématique adapté au cas par cas. Mais en amont, s’impose pour les praticiens de santé chargés du suivi gynécologique d’informer leurs patientes sur le risque que présente leur densité mammaire et donc de les inciter au dépistage systématique en les éclairant sur les contraintes que présentent ces examens mais aussi, bien évidemment, leur intérêt. Où l’on reparle donc du consentement éclairé…

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