Aujourd’hui, l’âge au premier enfant en France a atteint presque 31 ans. Et plus on avance en âge, plus les complications, qu’elles concernent la maman ou le fœtus, peuvent être nombreuses et graves. Mais à quel âge réellement faut-il commencer à s’inquiéter d’éventuelles complications ? Selon une étude menée en Finlande, et basée sur les données du registre national finlandais des naissances entre 2005 et 2014, les chercheurs ont essayé d’établir le seuil à partir duquel la grossesse peut présenter de hauts risques. L’étude n’a concerné que les femmes en attente de leur premier enfant, âgées de plus de 20 ans, et non concernées par une grossesse multiple.

20 à 25 ans, les moins à risque

Sans surprise, la tranche d’âge maternel de 20 à 25 ans est considérée comme étant la moins à risque, bien qu’il faille tenir compte des variables d’ajustement que sont le profil socio-économique et le lieu de résidence.

Tout dépend des complications !

Pour poser un seuil d’âge au risque, encore faut-il savoir de quelles complications obstétricales ou fœtales on parle. En ce qui concerne la césarienne ou l’extraction instrumentale, ou encore le diabète gestationnel, le risque augmente à partir de l’âge de 25 ans, à partir de 27 ans pour le placenta prævia, de 33 ans pour l’hypertension artérielle gravidique et de 38 ans pour la pré-éclampsie. Pour ce qui concerne la mortalité maternelle lors de l’accouchement, elle concerne 3,7 femmes pour 100 000 naissances entre 20 et 34 ans, 8,8 femmes pour 100 000 naissances entre 35 et 39 ans, et 9,3 femmes pour 100 000 naissances au-delà de 40 ans. L’étude souligne aussi que la fréquence des complications chez le nouveau-né augmente également avec l’âge maternel, avec un seuil à 28 ans pour la prématurité, 29 ans pour le retard de croissance intra-utérin, 31 ans pour le score d’Apgar péjoratif et l’hospitalisation en soins intensifs. La fréquence de décès périnatals s’élève significativement à partir de 30 ans.

Des questions encore en suspens

« Cette étude montre donc que les risques augmentent à partir de seuils d’âge maternel différents selon les pathologies, et bien avant les âges traditionnellement retenus, 35 ou 40 ans », conclut le Dr Charles Vangeenderhuysen, dans le Journal International de Médecine. Mais souligne aussi que des questions restent en suspens : quels risques pour les mères de moins de 20 ans, non incluses dans l’étude ? Quelle certitude que l’âge de référence est bien de 20 à 25 ans ? Quid des grossesses en cas de malformation congénitale ou chromosomique ? Et des autres complications ? Et des patientes multipares ? Les déterminants d’âge de la grossesse à risques n’ont pas encore révélé tous leurs secrets…

Sources
JIM/Klemetti Ret coll. : At what age does the risk for adverse maternal and infant outcomes increase – nationwide register-based study on first births in Finland in 2005–2014? Acta Obstet Gynecol Scand., 2016.

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Déclencher ou juste surveiller ? Une équipe américaine a tenté de répondre à ce dilemme en effectuant une analyse rétrospective multicentrique de la morbidité maternelle (œdème pulmonaire, décollement placentaire, oligurie ou crise d’éclampsie) et néonatale (détresse respiratoire, hémorragie intraventriculaire, entérocolite, dysplasie broncho-pulmonaire, Apgar˂7 à 5 minutes ou mort néonatale) des PE modérées (186 patientes) et des PE surajoutées (171 patientes).

La méthodologie de l’étude

L’HTA était qualifiée de chronique sur des chiffres tensionnels ≥14/9 à plusieurs reprises ou lorsqu’elle avait nécessité un traitement antihypertenseur avant la survenue de la grossesse, ou bien encore lorsqu’elle était diagnostiquée avant 20 SA ou lorsqu’elle avait persisté plus de 12 semaines après un précédant accouchement. La PE surajoutée correspondait à une augmentation aiguë des chiffres tensionnels associée à une apparition d’une protéinurie significative (ou une augmentation substantielle de la protéinurie de base).

Les patientes du groupe PE surajoutée étaient plus âgées, plus souvent multipares et d’origine afro-américaine. Elles ont été diagnostiquées plus précocement et ont accouché plus tôt que les femmes atteintes d’une PE modérée.

L’accouchement était majoritairement décidé pour les PE surajoutées sur une HTA élevée et non contrôlée (57 % vs 39 % pour les PE modérées), et sur des symptômes neurologiques et gastro-intestinaux pour les PE modérées.

Les conclusions de l’étude

La seule différence significative entre les deux groupes était une durée d’hospitalisation significativement plus longue pour les femmes du groupe PE surajoutée. Et, même si on observe chez ces femmes davantage d’œdème pulmonaire et que la morbidité maternelle composite des PE surajoutées est plus importante pour les accouchements après 34 SA, ces différences ne sont pas significatives. Ainsi, l’expectative en cas de PE surajoutée stable semble donc une option raisonnable, d’autant que la morbidité néonatale est similaire pour les deux groupes.

Sources JIM/M. Gélébart/Valent AM et coll. : Expectant management of mild preeclampsia versus superimposed preeclampsia up to 37 weeks. Am J Obstet Gynecol 2015 ; 212 (4) : 515.e1-8.

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Chez les femmes présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées au-delà de 37 SA, l’étude HYPITAT-I avait montré que la délivrance immédiate réduisait la progression de la maladie chez la mère sans risque pour le fœtus. Entre 34 et 37 SA, il n’existe pas actuellement de consensus sur la conduite à tenir. L’étude HYPITAT-II, étude ouverte randomisée contrôlée multicentrique conduite aux Pays-Bas (7 hôpitaux universitaires et 44 hôpitaux non universitaires) a comparé, sur cette période, une politique d’induction du travail immédiate versus une attitude d’expectative sur le devenir maternel et néonatal.

La méthodologie

Entre mars 2009 et février 2013, 703 femmes (sur 897) entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées ont été randomisées entre délivrance immédiate (césarienne dans les 24 H; n = 352) ou monitoring expectatif jusqu’à 37 SA (n = 351).

Les objectifs primaires étaient une variable composite maternelle (maladie thromboembolique, œdème pulmonaire, éclampsie, HELLP [Hemolysis Elevated Liver enzymes, Low Platelet count] syndrome, hématome rétroplacentaire ou décès maternel), et un syndrome de détresse respiratoire néonatal, tous analysés en intention de traiter.

Les conclusions

Un tiers des femmes du groupe expectative ont accouché avant 37 SA. Une évolution maternelle défavorable (présence de la variable composite maternelle) a été constatée chez 4/352 (1,1 %) femmes du groupe délivrance immédiate versus 11/351 (3,1 %) femmes du groupe monitoring expectatif (risque relatif [RR] à 0,36; intervalle de confiance à 95 % [IC 95%] : 0,12-1,11 ; p = 0,069). Un syndrome de détresse respiratoire néonatal a été diagnostiqué chez 20/352 (5,7 %) nouveau-nés du groupe délivrance immédiate versus 6/351 (1,7 %) nouveau-nés du groupe monitoring expectatif (RR 3,3; IC 95 % 1,4-8,2 ; p = 0,005). Aucun décès maternel ni périnatal n’est survenu.

Mieux vaudrait attendre…

Ainsi, chez les femmes entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées, la délivrance immédiate tend, non significativement, à réduire le risque de pronostic maternel défavorable, au prix cependant d’une augmentation significative du risque de détresse respiratoire néonatal. D’après cette étude, la délivrance immédiate ne peut donc être recommandée systématiquement dans cette situation et il semble préférable d’avoir une attitude attentiste, comme le conseille actuellement l’OMS, en monitorant la situation clinique au cas par cas pour détecter une détérioration.

Sources JIM/Dr C. Azoulay/Broekhuijsen K et coll., : Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015 ; Publication avancée en ligne 25 Mars. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61998-X
Commentaire: Thornton J.et coll., « Gestational hypertension before term: observe or deliver?. » Lancet. Publication avancée en ligne 25 Mars, 2015: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62454-5

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