Peu de données existent, « basées sur les preuves » pour décider de la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) gravidique en fin de grossesse. Il était souvent admis que la césarienne était la meilleure voie de choix, plutôt que d’attendre en surveillant au cas par cas. Une étude néerlandaise a voulu s’assurer de la pertinence de cette pratique.

Chez les femmes présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées au-delà de 37 SA, l’étude HYPITAT-I avait montré que la délivrance immédiate réduisait la progression de la maladie chez la mère sans risque pour le fœtus. Entre 34 et 37 SA, il n’existe pas actuellement de consensus sur la conduite à tenir. L’étude HYPITAT-II, étude ouverte randomisée contrôlée multicentrique conduite aux Pays-Bas (7 hôpitaux universitaires et 44 hôpitaux non universitaires) a comparé, sur cette période, une politique d’induction du travail immédiate versus une attitude d’expectative sur le devenir maternel et néonatal.

La méthodologie

Entre mars 2009 et février 2013, 703 femmes (sur 897) entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées ont été randomisées entre délivrance immédiate (césarienne dans les 24 H; n = 352) ou monitoring expectatif jusqu’à 37 SA (n = 351).

Les objectifs primaires étaient une variable composite maternelle (maladie thromboembolique, œdème pulmonaire, éclampsie, HELLP [Hemolysis Elevated Liver enzymes, Low Platelet count] syndrome, hématome rétroplacentaire ou décès maternel), et un syndrome de détresse respiratoire néonatal, tous analysés en intention de traiter.

Les conclusions

Un tiers des femmes du groupe expectative ont accouché avant 37 SA. Une évolution maternelle défavorable (présence de la variable composite maternelle) a été constatée chez 4/352 (1,1 %) femmes du groupe délivrance immédiate versus 11/351 (3,1 %) femmes du groupe monitoring expectatif (risque relatif [RR] à 0,36; intervalle de confiance à 95 % [IC 95%] : 0,12-1,11 ; p = 0,069). Un syndrome de détresse respiratoire néonatal a été diagnostiqué chez 20/352 (5,7 %) nouveau-nés du groupe délivrance immédiate versus 6/351 (1,7 %) nouveau-nés du groupe monitoring expectatif (RR 3,3; IC 95 % 1,4-8,2 ; p = 0,005). Aucun décès maternel ni périnatal n’est survenu.

Mieux vaudrait attendre…

Ainsi, chez les femmes entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées, la délivrance immédiate tend, non significativement, à réduire le risque de pronostic maternel défavorable, au prix cependant d’une augmentation significative du risque de détresse respiratoire néonatal. D’après cette étude, la délivrance immédiate ne peut donc être recommandée systématiquement dans cette situation et il semble préférable d’avoir une attitude attentiste, comme le conseille actuellement l’OMS, en monitorant la situation clinique au cas par cas pour détecter une détérioration.

Sources JIM/Dr C. Azoulay/Broekhuijsen K et coll., : Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015 ; Publication avancée en ligne 25 Mars. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61998-X
Commentaire: Thornton J.et coll., « Gestational hypertension before term: observe or deliver?. » Lancet. Publication avancée en ligne 25 Mars, 2015: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62454-5

Laisser un commentaire