Accouchement sous les bombes

Dès les premiers jours de conflit la population ukrainienne a fui massivement vers les pays frontaliers qui lui ont ouvert leurs portes. Certains d’entre eux cependant ont dû rester. C’est le cas des femmes enceintes arrivant au terme de leur grossesse et craignant de devoir accoucher sur les routes. Face à l’avancée des armées, tenant ferme auprès d’elles, les sages-femmes, qui sont restées aux côtés de leur patientes, envers et contre tout.

L’EMA lance un message de paix

“La situation des enfants et des familles en Ukraine est de plus en plus critique” affirmait le représentant ukrainien de l’UNICEF quelques jours après le début de l’offensive russe. Un message que l’Association Européenne des Sages-Femmes (European Midwives Association, EMA) a appuyé dans un communiqué 48h plus tard, tout en réaffirmant l’engagement des sages-femmes auprès des femmes et des enfants.

“Les femmes et les enfants sont souvent les premières victimes des conflits armés. Des mères ukrainiennes accouchent désormais dans des abris et des stations de métro pendant les raids aériens.”

Depuis le début des conflits armés en effet, la situation sanitaire en Ukraine se dégrade de jour en jour. Une campagne d’intervention d’urgence visant à mettre un terme à une épidémie de polio a même dû être interrompue faute de moyens. Coupée des services essentiels, la population restée sur place s’est réfugiée dans les sous-bassement des villes.

L’EMA poursuit en évoquant sa reconnaissance à l’égard des soignants restés sur place pour protéger et soigner.

“ Nous savons que les professionnels de santé, les sages-femmes, protégeront et soigneront, comme ils/elles l’ont toujours fait, les femmes et les familles qui fuient la guerre. L’Association européenne des sages-femmes fera tout ce qui est en son pouvoir pour soutenir nos collègues en ces temps difficiles et faire entendre la voix des sages-femmes impliquées dans cette tourmente. ”

Au sein des sous-sols ukrainiens, équipés dans l’urgence de tout le matériel médical extrait des maternités, les accouchements continuent d’avoir lieu, avec parfois six ou sept femmes couchées sur des lits de fortune dans les abris. A cause des rues barrées, le nombre de personnels soignants qui parviennent à accéder aux caves est restreint. C’est donc un véritable marathon pour ceux qui demeurent aux côtés des patientes surtout à cause du manque de matériel médical. Un problème que l’UNICEF tente de pallier en envoyant des cargaisons de matériel médical à la demande des communautés internationales au sein desquelles, l’EMA.

En France, les sages-femmes portent assistance aux réfugiés

Au cœur de l’Hôtel Dieu, l’APHP en association avec la Ville de Paris ont mis en place, en prévision de l’arrivée de réfugié.e.s en provenance d’Ukraine, des consultations pour les femmes enceintes (gynécologie et échographie) toute la journée en semaine.

Pour venir en aide aux victimes vous pouvez faire un don au profit des populations déplacées de force en cliquant juste ici.
Si vous êtes une ressortissante ukrainienne enceinte, prenez rendez-vous avec une sage-femme ou un gynécologue ici.

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L’équipe Neuf Mois agrandit son comité d’experts santé ! Nous cherchons actuellement parmi vous la nouvelle sage-femme ou le maïeuticien qui sera partant pour rejoindre le comité éditorial des professionnels de la grossesse qui collaborent sur le site.

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La forme la plus grave d’alcoolisation foetale concerne le retard de croissance intra-utérin

Faux. Ce n’est qu’une partie des séquelles que provoque le syndrome d’alcoolisation foetale. Malheureusement, la forme la plus grave intègre aussi des malformations des membres, du visage et surtout une atteinte cérébrale.

La France métropolitaine n’est pas concernée par les formes graves d’alcoolisation foetale.

Faux. Contrairement à une idée reçue, les DOM-TOM ne sont pas forcément les foyers d’alcoolisation foetale les plus concernés, d’autant que des observatoires et des platesformes d’action y sont diligentés peut être parce que le sujet y est moins tabou qu’en métropole. L’ARS de l’Océan Indien, par exemple, a initié une plateforme ressource pour la prévention des TSAF en 2015.

Les séquelles du SAF sont multi-factorielles.

Vrai. Ces séquelles varient en fonction de la consommation d’alcool et des autres addictions (tabac, drogues..), de la sensibilité génétique, de la santé physique et psychique de la maman, de l’hygiène de vie de la famille.

Certaines études ont démontré des modifications de l’organisation neuronale suite à une consommation exceptionnelle d’alcool.

Vrai. Les études cliniques font état de dysfonctionnements au niveau des neurotransmetteurs et de la destruction de liaisons permettant de coordonner le fonctionnement des différentes aires du cerveau.

Les conséquences d’une consommation d’alcool pendant la grossesse sont immédiatement perceptibles.

Faux. On considère souvent que le SAF est sous-estimé, car il n’est pas toujours diagnostiqué à la naissance quand il ne s’accompagne pas de microcéphalie ou de malformation. Les lésions cérébrales sont généralement diagnostiquées tardivement (généralement à l’entrée à l’école), lorsqu’on voit apparaître des retards mentaux ou des troubles du comportement.

Si une patiente a consommé beaucoup d’alcool pendant le début de sa grossesse, inutile de faire le forcing pour qu’elle arrête.

Faux. Contrairement aux opiacés où il est dangereux de conseiller le sevrage absolu et pour lesquels un traitement de substitution est préconisé, la consommation d’alcool, elle, doit être stoppée immédiatement quel que soit le stade de la grossesse.

Si votre patiente arrive avec le conseil d’un autre professionnel de santé qu’un petit verre exceptionnellement ne fera pas de mal, autant laisser couler.

Faux. C’est l’une des idées reçues les plus implantées et de nombreux professionnels de santé, dont des gynécologues et des sages-femmes, dédramatisent le petit verre à Nouvel An ou au mariage du frangin. Mais les études sont formelles : il est impossible de savoir quelle est la quantité minimale d’alcool toxique pour le fœtus. Certains bébés vont présenter un syndrome d’alcoolisation foetale alors que leurs mères n’ont consommé qu’un seul verre pendant la grossesse alors que d’autres y échapperont bien qu’elles aient eu  une consommation plus fréquente.

Les troubles de l’alcoolisation foetale pourraient être dépistés plus tôt.

Vrai. Selon des chercheurs canadiens, il serait possible de développer des tests génétiques pour diagnostiquer le syndrome beaucoup plus tôt qu’au moment de la scolarisation. En effet, en analysant des échantillons d’ADN d’enfants présentant des troubles du Syndrome d’alcoolisation foetale, des chercheurs de l’Université de Colombie Britannique ont identifié des constantes qui permettraient l’élaboration de ces tests.

Les TSAF sont malheureusement sans traitement possible à l’heure actuelle.

Vrai. Cependant il existe une alternative pour aider l’enfant à vivre avec ses difficultés liées au Syndrome d’alcoolisation foetale : une prise en charge pluridisciplinaire plus précoce pourrait aider l’enfant dans ses acquisitions cognitives. Mais pas seulement : selon les chercheurs, de plus en plus d’éléments indiquent qu’il serait possible d’intervenir précocement afin de contrecarrer des effets sur le système nerveux jusqu’ici estimés irréparables.

Malheureusement, contrairement au tabac on a peu de possibilités pour orienter les patientes vers un service d’aide au sevrage.

Faux. Il existe un disposition d’aide à distance, Alcool Info Service, qui s’inscrit dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives et permet de bénéficier du soutien d’un professionnel expérimenté. Sur le site internet de ce dispositif existe aussi une rubrique destinée à apporter des réponses aux questions que ces femmes se posent, ainsi que des vidéos pédagogiques.

Le nombre de femmes enceintes n’ayant pas cessé de boire de l’alcool pendant leur grossesse est estimé à 7600.

Faux Il s’agit d’une évaluation à minima de 20% des femmes enceintes soit au moins 16 000 femmes enceintes selon l’enquête Périnatale 2010 (Inserm).

Les femmes enceintes ont peu conscience des risques qu’elles font courir à leur foetus.

Vrai. La sociologue Stéphanie Voutain (Université Paris-Descartes) a analysé en 2007 des discussions de 42 femmes enceintes sur des forums internet université Paris-Descartes). Il en ressort que ces futures mères ne comprenaient pas vraiment le risque de l’alcool et pensaient que certaines boissons alcoolisées étaient moins dangereuses que d’autres (alcool fort vs alcool léger) ou que le risque n’existait que pendant le premier trimestre. De même, les exemples de femmes ayant bu et n’ayant pas eu de soucis apparents avec leur bébé influent leur choix de ne pas prendre en considération les messages de prévention. Peut-être aussi insuffisamment relayés par le corps médical, tant l’alcoolisme au féminin reste un sujet tabou.

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Et si les statines, comme semblent le pressentir des études pré-cliniques récentes, avaient un rôle dans la prévention de la pré-éclampsie, par leurs effets sur la fonction endothéliale et l’inflammation ? Voilà qui vaudrait alors la peine de reconsidérer le régime d’éviction de précaution chez la femme enceinte dont ces molécules font l’objet depuis leur commercialisation. Sauf que les statines traînent derrière elles une réputation de risque tératogène.

Réputation qui ne repose sur aucune preuve solide, du moins à doses normales, ce qui n’interdit pas de s’interroger sur l’effet que peuvent avoir ces molécules sur la biosynthèse fœtale du cholestérol. Une étude récente, publiée par le Bristih Medical Journal, s’est articulée autour du suivi de près de 900 grossesses et permet d’affiner l’analyse.

La méthodologie de l’étude

Parmi ces patientes, 0,13 % avaient pris des statines pendant le premier trimestre de leur grossesse, le plus souvent de l’atorvastatine, de la simvastatine ou de la lovastatine.

Notons tout de suite qu’il existe dès le départ des différences importantes entre les femmes qui ont pris des statines et les autres : les premières sont souvent plus âgées et ont plus souvent des comorbidités (diabète, hypertension, etc.). Ces éléments seront pris en compte dans l’analyse ajustée pour ces facteurs. Car en analyse non ajustée, des malformations congénitales sont plus fréquentes chez les femmes qui ont pris des statines (6,34 % vs 3,55 % ; Risque Relatif [RR] non ajusté 1,79 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,43 à 2,23). Mais cette augmentation du risque disparaît après contrôle des facteurs confondants (caractéristiques démographiques, comorbidités, mode de suivi de la grossesse et de l’accouchement, etc.) et particulièrement après ajustement pour le diabète (RR 1,07 ; IC 0,85 à 1,37).

De la même façon, l’analyse par organe ne met pas en évidence, après ajustements, de risque malformatif significativement supérieur chez les enfants exposés à une statine pendant le premier trimestre de la grossesse.

Des recherches à approfondir

Avant que les statines ne soient totalement disculpées, ces résultats devront être confirmés par d’autres travaux. Mais cela ne suffira pas. Comme le notent les auteurs, il sera nécessaire aussi d’explorer sérieusement les effets potentiels au long cours d’une exposition aux statines in utero.

Sources JIM/Dr R. Péluchon/Bateman BT et coll. : Statins and congenital malformations: cohort study

BMJ 2015; 350: h1035

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Quand la crise se déclenche, que faire ?

Pour le Dr Béatrice Jourdain qui a publié récemment les résultats d’une étude dans le Journal International de Médecine, « il est impératif d’intervenir rapidement au moment de la crise et de ne pas sous-traiter ». Mais le traitement doit-il tenir compte de la grossesse ? Globalement non, explique le Dr Jourdain : « Les recommandations thérapeutiques pour la gestion de l’asthme pendant cette période particulière ne diffèrent pas sensiblement de celles destinées aux patients adultes et notamment concernant l’administration précoce de corticoïdes oraux. » Bien que cela soit établi, pendant de longues années, la prise en charge avait été minorée, lors des consultations en urgence au cours de la grossesse. Principe de précaution. Une équipe de chercheurs s’est donc attelé à observer la prise en charge entre 1996 et 2001 et entre 2011-2012 à travers les données de quatre études multicentriques observationnelles pour savoir si les pratiques avaient ou non évolué.

Les modalités de l’étude

Au total, 48 services d’urgence ont pu être étudiés pour les deux périodes. Les dossiers de toutes les patientes asthmatiques de 18 à 44 ans et venant pour une crise d’asthme ont été analysées. Sur 4 895 patients venant aux urgences pour une crise d’asthme, 125 sont des femmes enceintes, dont 89 vues entre 1996 et 2001 et 36 en 2011-2012. Entre ces deux périodes, aucun changement notable concernant les données démographiques, la gravité de l’asthme chronique, le traitement de fond ou le débit de pointe expiratoire initial n’apparaît. En revanche, la prescription aux urgences d’une corticothérapie orale a augmenté de façon significative, de 51 % à 78 % entre les 2 périodes (Odds Ratio [OR] de 3,11; Intervalle de Confiance à  95 %, [IC 95 %] de 1,27 à 7,60 ; p = 0,01). Une ordonnance de sortie comprenant des corticostéroïdes systémiques est plus fréquemment remise en 2011-2012 (dans 63 % des cas) que pendant la période 1996-2001 (42 % des sorties, soit un OR de 2,49 ; IC 95 % de 0,97 à 6,37; p = 0,054).

Les auteurs ont également fait une comparaison avec les traitements des femmes asthmatiques non enceintes : jusqu’à 2001, les femmes enceintes en crise d’asthme étaient moins susceptibles de recevoir un traitement par corticoïdes par rapport aux femmes non enceintes (51 % vs 64 % ; OR de 0,52 ; IC 95%, de 0,33 à 0,81; p = 0,004). Alors qu’après 2011, il n’y a pas de différences entre femmes enceintes et femmes non enceintes concernant la corticothérapie : 78 % et 76 % ;  OR de 1,11 ; IC 95 % de 0,50 à 2,49 ; p = 0,80.

En conclusion, il y a du mieux !

Les résultats de cette revue de la prise en charge en urgence de la crise d’asthme pendant la grossesse, il ressort qu’en une quinzaine d’années, la prise en charge s’est nettement améliorée. Mais il reste à convaincre les urgentistes de l’importance d’une prise en charge optimale et non minorée car l’étude constate qu’une femme enceinte sur trois est encore renvoyée à son domicile sans corticostéroïdes systémiques. Pour prévenir les complications maternelles et fœtales que peut générer un asthme mal contrôler, il reste encore à faire pour sensibiliser les soignants.
Sources JIM/ Hasegawa K et coll : Improved Management of Acute Asthma Among Pregnant Women Presenting to the ED. CHEST 2015; 147 : 406 – 414

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En suivi de grossesse ou en post-partum la question du sevrage tabagique s’appuie, en France, sur les substituts nicotiniques, coûteux, ce qui les met souvent hors de portée de beaucoup de patientes. Dans d’autres pays, notamment en Europe de l’Est, le sevrage tabagique est mené depuis 50 ans avec la cytisine, « un alcaloïde de plante, antagoniste, comme la varénicline, des récepteurs nicotiniques α4β2 », comme le précise le Journal international de Médecine, dans son édition du 19 décembre 2015. L’intérêt de la cytisine ne se limite pas à son efficacité en matière de sevrage tabagique mais concerne aussi son coût moindre que les substituts nicotiniques. Malheureusement, pour l’heure, la cytisine n’a pas reçu d’autorisation de mise sur le marché ailleurs qu’en Europe de l’Est.

Plus efficace de 9 points

Une étude néo-zélandaise*, publiée par le New England Journal of Medicine, pourrait peut-être faire évoluer les choses. Ainsi, 1310 adultes ont été recrutés pour une aide au sevrage afin de comparer à un mois l’efficacité de la cytisine à celles des substituts nicotiniques. « Répartis de façon randomisée (mais ouverte) en 2 groupes, les candidats au sevrage ont reçu soit gratuitement le traitement par cytisine (1,5 à 9 mg par jour pendant 25 jours, selon le protocole recommandé par le fabricant), soit à un prix réduit des substituts nicotiniques, pendant 8 semaines (patchs, gommes et/ou pastilles), là encore selon les protocoles préconisés dans les recommandations. Un soutien téléphonique leur était proposé, à raison de 3 communications de 10 à 15 minutes pendant les 8 semaines », explique le Journal international de Médecine.

Un mois après le début du sevrage, 40 % des personnes sous cytisine affirment avoir arrêté de fumer, contre 31 % des participants recevant les substituts nicotiniques. « Les différents points d’étape, à 1 semaine, 2 mois et 6 mois, montrent tous la supériorité de la cytisine en termes d’efficacité », note le JIM, malgré des effets indésirables apparemment plus fréquents (nausées, vomissements, troubles du sommeil…).

Reste que ces résultats sont basés sur les déclarations des participants à l’étude et qu’il faudrait, pour en arriver à une autorisation de mise sur le marché, un essai randomisé en double aveugle pour évaluer biologiquement la réalité du sevrage tabagique. Un enjeu qui en vaut la chandelle, en raison du coût moindre de ce traitement de sevrage qui le rendrait abordable pour des franges de population de plus en plus précarisées et qui ne peuvent envisager un sevrage par substituts nicotiniques pour raisons pécuniaires.

*Walker C. et coll. : Cytisine versus Nicotine for Smoking Cessation
N Engl J Med 2014; 371:2353-2362.

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