Aujourd’hui, l’âge au premier enfant en France a atteint presque 31 ans. Et plus on avance en âge, plus les complications, qu’elles concernent la maman ou le fœtus, peuvent être nombreuses et graves. Mais à quel âge réellement faut-il commencer à s’inquiéter d’éventuelles complications ? Selon une étude menée en Finlande, et basée sur les données du registre national finlandais des naissances entre 2005 et 2014, les chercheurs ont essayé d’établir le seuil à partir duquel la grossesse peut présenter de hauts risques. L’étude n’a concerné que les femmes en attente de leur premier enfant, âgées de plus de 20 ans, et non concernées par une grossesse multiple.

20 à 25 ans, les moins à risque

Sans surprise, la tranche d’âge maternel de 20 à 25 ans est considérée comme étant la moins à risque, bien qu’il faille tenir compte des variables d’ajustement que sont le profil socio-économique et le lieu de résidence.

Tout dépend des complications !

Pour poser un seuil d’âge au risque, encore faut-il savoir de quelles complications obstétricales ou fœtales on parle. En ce qui concerne la césarienne ou l’extraction instrumentale, ou encore le diabète gestationnel, le risque augmente à partir de l’âge de 25 ans, à partir de 27 ans pour le placenta prævia, de 33 ans pour l’hypertension artérielle gravidique et de 38 ans pour la pré-éclampsie. Pour ce qui concerne la mortalité maternelle lors de l’accouchement, elle concerne 3,7 femmes pour 100 000 naissances entre 20 et 34 ans, 8,8 femmes pour 100 000 naissances entre 35 et 39 ans, et 9,3 femmes pour 100 000 naissances au-delà de 40 ans. L’étude souligne aussi que la fréquence des complications chez le nouveau-né augmente également avec l’âge maternel, avec un seuil à 28 ans pour la prématurité, 29 ans pour le retard de croissance intra-utérin, 31 ans pour le score d’Apgar péjoratif et l’hospitalisation en soins intensifs. La fréquence de décès périnatals s’élève significativement à partir de 30 ans.

Des questions encore en suspens

« Cette étude montre donc que les risques augmentent à partir de seuils d’âge maternel différents selon les pathologies, et bien avant les âges traditionnellement retenus, 35 ou 40 ans », conclut le Dr Charles Vangeenderhuysen, dans le Journal International de Médecine. Mais souligne aussi que des questions restent en suspens : quels risques pour les mères de moins de 20 ans, non incluses dans l’étude ? Quelle certitude que l’âge de référence est bien de 20 à 25 ans ? Quid des grossesses en cas de malformation congénitale ou chromosomique ? Et des autres complications ? Et des patientes multipares ? Les déterminants d’âge de la grossesse à risques n’ont pas encore révélé tous leurs secrets…

Sources
JIM/Klemetti Ret coll. : At what age does the risk for adverse maternal and infant outcomes increase – nationwide register-based study on first births in Finland in 2005–2014? Acta Obstet Gynecol Scand., 2016.

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Pourquoi un RCIU lors d’une grossesse gémellaire ?

La raison souvent invoquée évoque le partage des ressources maternelles entre les deux fœtus. Mais se pose aussi la question de l’incidence du diabète gestationnel sur la croissance des fœtus jumeaux, bien que la fréquence des accouchements prématurés, souvent effectués par césarienne, évite en général les complications de la macrosomie liées au diabète. Une équipe de chercheurs canadienne a néanmoins voulu en savoir plus, en comparant les données de 1 393 patientes selon les résultats du dépistage du diabète, avant et après de nouvelles recommandations. « Certaines d’entre elles, considérées comme « négatives » (et donc non-traitées) selon les anciennes recommandations auraient été positives selon les critères plus sévères des nouvelles recommandations (0,95 g/L vs 0,92 à jeun, 1,80 vs 1,91 à H1 et 1,60 vs 1,53 à H2 après 75g, 2 valeurs pathologiques vs 1 seule) », précise le Journal International de Médecine du 10 juin.

Plus de gros enfants dans le groupe avec diabète

L’étude établit que le groupe positif, selon les anciens critères, est celui qui comprend proportionnellement le plus de gros enfants (supérieur au 60ème percentile, ce qui correspond au 90ème percentile des grossesses gémellaires sans diabète) et le moins de petits (inférieur au 20ème percentile) par rapport au groupe sans diabète. « Cette même tendance s’observe à un moindre degré chez les femmes avec intolérance au glucose et chez celles qui étaient négatives selon l’ancien dépistage et positives selon le nouveau, suggérant une continuité entre le degré d’intolérance au glucose et la croissance fœtale, cette continuité s’observant également dans le rapport périmètre abdominal/périmètre céphalique à l’échographie, censé refléter l’hyperinsulinisme fœtal, et qui se normalise lorsque les femmes sont mises au régime », analyse le Journal International de Médecine, à la lecture de l’étude.

A savoir, le nombre de pathologies hypertensives, de naissances avant 34 SA et de césariennes augmente également avec le degré d’intolérance au glucose ; après ajustement, le taux d’hospitalisation du nouveau-né en unité de soins intensif est le même dans tous les groupes. « Bien que ces enfants ne courent pas les mêmes risques obstétricaux qu’en cas de grossesse unique, les effets métaboliques à long terme sont sans doutes les mêmes et justifient donc une prise en charge dont les objectifs glycémiques méritent encore d’être précisés », conclut le Journal international de médecine. A suivre donc…

Sources JIM/M. EtudeTward C, Barrett J, Berger H, et coll. : Does gestational diabetes affect fetal growth and pregnancy outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol., 2016; 214: 653.e1-8.

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La méthodologie de l’étude

L’étude a duré 14 ans (de janvier 1995 à décembre 2009) et ne concernait pas les enfants nés de mère diabétique de type 1 ni ceux porteurs d’anomalies congénitales. Il s’agit d’une vaste étude longitudinale rétrospective avec suivi des enfants nés entre la 28e et la 44e semaine de gestation. Les données pertinentes ont été extraites des dossiers électroniques de santé du fournisseur de soins KPSC.

Le suivi des enfants a été assuré jusqu’au diagnostic clinique d’ASD, à la dernière adhésion à KPSC, au décès ou jusqu’au 31 décembre 2012. La variable d’exposition primaire était la notion d’un diabète maternel de type 2 (DNI2) pré existant ou de la survenue d’un GDM avant ou après la 26e semaine de gestation. Le critère d’appréciation était la présence ou non, durant la période de suivi de l’enfant, d’un ASD. Ce dernier incluait les troubles autistiques vrais mais aussi le syndrome d’Asperger et les troubles envahissants du développement non spécifiques (PDD-NOS). Ne relevaient pas de ce cadre les troubles désintégratifs et le syndrome de Rett.

De nombreuses covariables ont été analysées : âge maternel, parité, origine ethnique, niveau d’éducation et de ressources, comorbidités, sexe de l’enfant ainsi que la méthode de diagnostic du GDM, les éventuels médicaments anti diabétiques en cours de grossesse, les antécédents d’éclampsie ou de pré-éclampsie, l’âge gestationnel et le poids du bébé à la naissance, l’IMC et la prise de poids de la mère, son tabagisme éventuel…

Les profils de patients suivis

Sur 322 323 enfants nés durant cette période de 253 785 mères dans les hôpitaux du KPSC, 6 496 (2 %) ont été exposés à un DNI2 maternel pré existant et 25 035 (7,8 %) à un GDM dont 7 456 précocement, au maximum à la 26e semaine de grossesse et 17 579 plus tardifs, après la 26e semaine.

Approximativement, 60 % des mères DNI2 étaient sous traitement hypoglycémiant et 23,5 % de celles avec un GDM. Le groupe contrôle comprenait 290 792 (90,2 %) enfants nés de mère non diabétique. Les 322 323 enfants ont été suivis après leur naissance durant une médiane de 5,5 ans (intervalle interquartile, IQR, allant de 2,2 à 8,7 ans). On a dénombré durant cette période 3 388 ADS : 2 963 chez des enfants non exposés aux troubles du métabolisme glucidique, 115 après DNI2 et 310 après GDM. L’incidence moyenne, non ajustée, de survenue d’un ADS infantile est respectivement de 1,77, 3,26 et 2,14/1 000 et /an (p < 0,001).

Les conclusions de l’étude

Comparés à l’absence d’exposition, un DNI2 maternel était associé à un risque (Hazard Ratio [HR]) de 1,59 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,29- 1,95). Un GDM, quelle que soit sa date de survenue, amenait à un HR à 1,18 (IC : 1,04-1,33) mais, en analyse stratifiée, apparaît une différence notable selon la date de survenue. En cas de GDM précoce, au plus tard à la 26e semaine, l’HR s’établit à 1,63 (IC : 1,35- 1,97) ; il n’est qu’à 0,94 (IC : 0,76- 1,19) pour les GDM diagnostiqués entre la 26e et la 30 e semaine et à 1,04 (IC : 0,81- 1,32) pour ceux survenus après cette date (soit un HR global à 0,98 pour l’ensemble des GDM dits tardifs).

Parmi les nombreuses covariables analysées, l’âge maternel avancé, un premier né, un haut niveau d’éducation, des ressources faibles, des comorbidités notables, une éclampsie ou pré-éclampsie, un accouchement prématuré et un enfant de sexe masculin ont été associés à un risque élevé d’ADS. A l’inverse ne sont pas paru intervenir ni un éventuel tabagisme maternel, ni le gain pondéral gestationnel, ni le poids du nouveau-né. De façon non indépendante, la prise de médications antidiabétiques durant la grossesse était associée à un risque accru (HR : 1,44 ; IC : 1,16- 1,79). Toutefois, après ajustements, seule la découverte d’un GDM précoce est restée significative avec un HR à 1,42 (IC : 1,15- 1,74). Sur l’ensemble de la cohorte maternelle, on a dénombré chez 26 mères un ASD documenté. Parmi les 3 388 enfants atteints, 121 avaient des cas identiques dans la fratrie ; 79 % d’entre eux avaient un désordre autistique, 18 % un syndrome d’Asperger et 3 % un PDD-NOS.

On a relevé une association très significative entre GDM maternel diagnostiqué avant la 26e semaine et autisme ou syndrome d’Asperger, le faible nombre de PDD-NOS n’autorisant, pour cette dernière pathologie, aucune conclusion.

Significatif en cas de diabète gestationnel précoce

Cette large étude rétrospective révèle qu’un DNI2 chez la femme enceinte n’augmente pas significativement le risque d’ASD dans sa descendance mais que, a contrario, un GDM précoce, à la 26e semaine de gestation, voire plus tôt, est significativement associé à un risque accru chez l’enfant , après ajustement de nombreuses co variables. On peut avancer, dans ce cas, le rôle délétère de l’hyperglycémie maternelle non traitée durant la phase précoce critique du développement cérébral du fœtus. L’absence de liaison avec un DNI2 maternel serait lié au contrôle parfois plus strict des chiffres glycémiques durant la gestation et donc à un effet plus modeste sur le fœtus.

A ce jour toutefois, les mécanismes physiopathologiques possibles restent inconnus : hypoxie fœtale, stress oxydatif dans le sang du cordon ou le placenta, inflammation chronique ou encore modifications épigénétiques… Les conclusions de ce travail doivent être assorties de quelques réserves. Le risque paternel n’a pas été pris en compte ni celui d’autres expositions possibles intra utero. Des erreurs ont pu survenir dans le diagnostic différentiel DNI2 et GDM chez la mère. Surtout, il s’agit d’une étude observationnelle, sans relation possible établie de cause à effet.

Toutefois, ces résultats suggèrent qu’un dépistage précoce de l’ASD infantile chez des femmes ayant déclaré un GDM avant la 26e semaine de gestation pourrait être utile ainsi qu’alors, un dépistage et un contrôle strict de l’hyperglycémie maternelle sans toutefois, à ce jour, pouvoir affirmer que ces mesures seraient à même de réduire la prévalence de l’ADS chez l’enfant.

Sources JIM/Dr Pierre Margent/Xiang A H et coll. Association of Maternal Diabetes with Autism in Offspring. JAMA; 2015; 313 : 1425- 1434.

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Entamer une grossesse alors qu’on est en fort surpoids, c’est risqué. Aux États-Unis par exemple, on estime que 36 % des femmes adultes sont obèses (IMC supérieur à 30) avec un pourcentage de patientes souffrant d’obésité morbide (IMC entre 40 et 50) ou de super-obésité (IMC supérieur à 50) en progression. D’où grossesses à complications : diabète gestationnel, macrosomies, complications à l’accouchement, prématurité, morts fœtales, malformations congénitales… Entre autre. Dans ce contexte, la chirurgie bariatrique s’est imposée comme une solution de recours depuis quelques années. Manquait juste une étude observationnelle pour en estimer les avantages et les inconvénients. C’est chose faite. En s’appuyant sur un outil épidémiologique exceptionnel, le Swedish Medical Birth Register qui collige les données de 98 % des naissances survenues en et 2011, les chercheurs ont analysé 670 grossesses après chirurgie bariatrique aboutissant à la naissance d’un enfant unique. Le poids des patientes était connu avant l’intervention chirurgicale. IMC, âge, parité, consommation de tabac, niveau d’éducation et année d’accouchement figuraient parmi les critères. Parallèlement 5 grossesses contrôles survenues sur des femmes obèses non opérées ont été étudiées.

Moins de diabète gestationnel mais peut-être plus mortalité chez les bébés

Il est apparu que la chirurgie bariatrique avant la grossesse était associée à une réduction significative du risque de diabète  gestationnel (1,9 % contre 6,8 %; p<0,001) et de donner naissance à un nouveau-né de poids élevé pour l’âge gestationnel (8,6 % contre 22,4 %; p<0,001). De façon moins attendue, la chirurgie bariatrique préalable à la grossesse était associée à une augmentation significative du risque de petit poids de naissance pour l’âge gestationnel  (15,6 % contre 7,6 %; p < 0,001) et à une gestation plus courte (273 jours en moyenne contre 277,5 jours ; p < 0,001) sans toutefois d’accroissement significatif de la fréquence de la prématurité (10 % contre 7,5 % ; p = 0,15).

Mort-nés et décès néonataux étaient plus fréquents (1,7 % contre 0,7 %) sans que la différence atteigne le seuil de significativité statistique (p = 0,06) sans doute du fait de la relative rareté de ces événements.

Ces associations ont été confirmées quel que soit l’IMC avant l’intervention, l’amplitude de la réduction de poids après chirurgie ou la parité.

Des nombreux facteurs de confusion possibles

Bien que d’ampleur exceptionnelle, cette étude a bien sûr des limites comme tous les travaux observationnels, en raison notamment des nombreux facteurs de confusion possibles qui n’ont pu être tous éliminés malgré le soin des appariements et des ajustements réalisés.

De plus, les auteurs n’ont pas tenu compte des antécédents de complications lors de grossesses précédentes et surtout n’ont pas pu prendre en considération les éventuelles différences entre les femmes obèses qui, à IMC égal, optent ou non pour une chirurgie bariatrique. « Ces réserves étant émises, il semble que l’on puisse conclure, faute de pouvoir réaliser un essai randomisé sur ce thème, que la chirurgie bariatrique réduit bien le risque de diabète gestationnel et de macrosomie fœtale ce que suggérait déjà la littérature sur le sujet », souligne le Dr Céline Dupin dans le Journal International de Médecine.

Informer les femmes des avantages et des inconvénients obstétricaux

Revers de la médaille, ces résultats vont également dans le sens d’une réduction de la durée de la gestation, d’un accroissement du risque de naissance d’enfants de petit poids pour l’âge gestationnel et d’une augmentation à la limite de la significativité de la fréquence des mort-nés et de la mortalité néonatale. « Cette tendance à la surmortalité pour les enfants de femmes opérées, mériterait d’être confirmée ou infirmée par d’autres études. Si elle était avérée, elle pourrait être liée aux risques accrus de carences en protéines, en fer, en vitamines D et B12 et en calcium qui peuvent s’observer après court-circuit intestinal. D’autres explications ne sont bien sûr pas exclues », conclut le Dr Céline Dupin.

En pratique, pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine, à la suite de cette publication et des recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, il convient de conseiller un délai de 12 à 24 mois après l’intervention pour débuter une grossesse afin d’éviter la période où la perte de poids est la plus rapide et de rechercher systématiquement les carences qui peuvent être induites par les court-circuits intestinaux afin de les compenser. L’ensemble de ces avantages et inconvénients obstétricaux devrait naturellement être porté à la connaissance des femmes obèses envisageant une chirurgie bariatrique.

Sources JIM/Dr C. Dupin / Etudes Johansson K et coll.: Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372: 814-824 et Caughey A : Bariatric surgery before pregnancy – Is this a solution to a big problem? N Engl J Med 2015; 372:877-878.

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