Malheureusement ces chiffres sont loin d’être en baisse et le constat est clair : selon un rapport de la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé) daté de quelques années, la prématurité a augmenté de 15% de plus en 15 ans, et cela pour diverses raisons.

La prise en charge de ces bébés varie en fonction de leur prématurité, mais doit toujours s’efforcer de respecter le rythme de l’enfant et créer le moins de stress possible. Depuis plusieurs années, le personnel soignant met en place de nombreux dispositifs afin d’améliorer le séjour de ces bébés en soins intensifs et/ou néonatalogie comme par exemple le développement de pratiques de soins comme le NIDCAP (Ensemble des stratégies environnementales et comportementales afin de favoriser le développement harmonieux du nouveau-né prématuré.). L’association bienfaisante entre l’équipe soignante et les parents est donc primordiale pour l’enfant.

Lors d’une naissance prématurée, la séparation entre la mère, le père et le bébé est particulièrement difficile

Le nouveau-né doit être pris en charge très tôt afin de lui apporter les soins nécessaires. Des sentiments de peur, de culpabilité, de tristesse, d’angoisse chez les parents se mêlent alors, ce qui peut avoir des conséquences sur la relation entre la maman et l’enfant. La rencontre magique entre la mère et l’enfant ne peut malheureusement se faire. S’ajoute à cela, le fait que l’enfant est dans la majorité des cas pris en charge dans un autre service, voire dans un autre hôpital, ce qui est également très dur à vivre pour le couple.

Le personnel soignant doit alors composer entre les soins techniques incontournables permettant que la santé de l’enfant s’améliore, et la préservation du lien entre les parents et le bébé.

Les sages-femmes et le personnel soignant en général, s’efforcent de rendre ce moment le moins traumatisant possible pour la mère, le couple et le bébé, et de nombreuses initiatives voient le jour comme le peau à peau. Mais d’autres moyens sont mis en œuvre comme par exemple l’adaptation sonore des pièces où les bébés prématurés sont pris en charge, l’adaptation de la luminosité, la mise en place de l’allaitement dans les meilleures conditions, la mise en place de postures particulières pouvant aider l’enfant…

De plus en plus d’études soulignent l’importance de la présence des parents dans la prise en charge des prématurés. Par exemple, des recherches récentes ont montré que les bébés prématurés exposés aux conversations de leurs parents pendant une période précise (ce qui aurait été 32 à 36 semaines de gestation si le bébé était né à terme) avaient un développement cognitif meilleur que ceux non exposés. Des maternités font ainsi le choix de mettre en place des services où les enfants prématurés et leurs parents vivent ensemble ces premiers instants. C’est dans ce cadre que la Maternité Victor PAUCHET à Amiens a mis en place des chambres permettant d’éviter la séparation parents-bébé dans un souci de prise en charge harmonieuse, de qualité et bienveillante.

La maternité Victor Pauchet

C’est une maternité de type IIA bénéficiant d’une unité de néonatalogie permettant d’accueillir des prématurés de 33 semaines et plus nécessitant des soins, excepté certains soins sur le plan respiratoire. Ainsi les bébés naissant à partir de 34 semaines, ceux avec un petit poids de naissance, ceux présentant une pathologie modérée ou encore les bébés de retour de réanimation dont l’état le permet, peuvent bénéficier des services d’excellence de cette unité.

Le service de néonatalogie possède trois nouvelles chambres parentales, trois chambres mère-enfant et deux chambres de surveillance rapprochée mère-enfant, permettant une prise en charge et un accompagnement respectant au mieux les liens de parentalité.

Ce nouveau type de chambres parentales bénéficie non seulement de tout le matériel de néonatalogie mais il a été pensé pour être le plus chaleureux possible et gommer l’aspect hospitalier. Les deux parents peuvent ainsi rester 24h/24h auprès de leur enfant, ce qui permet d’apaiser ces moments difficiles.

Neuf Mois vous en dit plus via l’interview du Dr Sophie de Butler, directrice médicale au sein de la clinique Victor Pauchet.

A partir de quel constat avez-vous eu l’idée de ces chambres ?

Nous disposions d’un service de néonatalogie créé en 2007. Nous souhaitions qu’il réponde mieux aux nouvelles attentes des plans périnataux (PNNS, 1000 jours, rapport le Callenec, labellisation IHAB) et aux attendes de SosPréma avec qui nous sommes partenaires, et ceci pour une meilleure prise en charge des prématurés, et avons créé un nouveau service totalement rénové.
(NDLR : IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés)

A qui s’adresse ce dispositif : est-ce tous les parents ou préférentiellement les parents habitant loin ?

Les nouvelles chambres s’adressent à tous les parents de prématurés ou nouveau-nés malades quel que soit le lieu de leur domicile. L’objectif est de favoriser la présence 24/24 parents-enfant.

Quel est le prix de ce dispositif ? (Est-ce que la sécurité sociale prend tout en charge ou le deuxième parent doit-il s’acquitter d’un montant ?)

Les chambres particulières sont éligibles en tant que telles selon leur choix initial de maternité. Le conjoint ou la personne ressource peut rester, le prix de l’accompagnant est inclus dans le prix de la chambre parentale. Pour les chambres confort particulières, le lit supplémentaire n’est pas compris et est de 10€ par nuitée. Nous veillons à ce que ceux qui ont choisi une chambre double n’aient pas de supplément. Après la sortie d’hospitalisation de la mère, le petit déjeuner et le dîner sont offerts par le prestataire de restauration Sodexo.

Quel est le bénéfice pour les parents et les enfants ?

Le parent est acteur de la prise en charge. Nous avons souhaité faciliter les conditions pour qu’il vive son rôle de parent dès la naissance, et que les liens d’attachement et la mise en route de l’allaitement soient facilités. L’espace permet de créer un véritable lieu de vie. Dans la dynamique des 1000 jours, nous avons veillé à ce que l’environnement soit de développement durable avec peintures, sols sans polluants et lumières de très grande qualité.

Quel est le retour du personnel vis-à-vis de cette structure ?

Les personnels se sentent accompagnants de la nouvelle Famille, ils ont su s’adapter à leur nouveau rôle. Nous avons accompagné nos professionnels dans le cadre d’un programme de formation sur deux ans.

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LISA soit « less invasive surfactant application » pourrait bien faciliter les débuts de vie des grands prématurés sous assistance respiratoire. Une pratique dominée par la crainte de la dysplasie broncho-pulmonaire. À la naissance, la Pression Positive Continue nasale [PPCn] est préférée pour éviter un barotraumatisme. L’apparition d’une détresse respiratoire sous PPCn pose la question de savoir si, quand et comment il faut utiliser le surfactant pulmonaire.

La décision d’administrer du surfactant implique une intubation de la trachée qui peut être suivie d’une ventilation mécanique… ou d’une extubation rapide pour remise en PPCn (séquence INtubation-SURfactant-Extubation [INSURE]). Mais il pourrait être bientôt possible d’envisager une alternative à l’intubation moins invasive pour instiller du surfactant : tout simplement en introduisant dans la trachée un fin cathéter par voie oro-pharyngée, sans interruption de la PPCn. Les essais contrôlés randomisés de cette « less invasive surfactant application » [LISA] rapportent des résultats respiratoires encourageants.

Ce que dit l’étude

Le plus récent de ces essais compare l’évolution à court terme de 107 prématurés de 23 à 26 semaines traités par PPCn et LISA à celle de 104 prématurés de même âge gestationnel traités par ventilation mécanique (sur sonde trachéale) et surfactant. Les patients, recrutés dans 13 centres périnatals allemands, avaient tous respiré spontanément, mais présentaient une détresse respiratoire précoce, évoquant une maladie des membranes hyalines (FiO2 > 30 % et/ou score de Silverman ≥ 5 avant H2). Ceux traités par PPCn et LISA ont reçu d’emblée de la caféine.

La manipulation pour l’administration mini-invasive de surfactant (LISA), sous PPCn, a été réussie dans 100 % des cas, dès la première tentative (73 %), ou après 2 ou 3 tentatives (27 %). Elle a entraîné une bradycardie chez 11 % des patients et une désaturation (SaO2 < 80 %) chez 56 %, corrigée par une ventilation au masque.

Pas moins de dysplasie broncho-pulmonaire
La LISA n’a pas empêché un recours fréquent à la ventilation mécanique. Près de 50 % des patients traités par PPCn + LISA ont dû être intubés et ventilés mécaniquement avant H72, et 75 % durant le séjour (presque 100 % aux âges gestationnels de 23-24 sem.). La durée de la ventilation mécanique après une intubation secondaire a été similaire à celle du groupe ventilé d’emblée (durée médiane : 8 jours versus 7 jours ; p = 0,27).

Le traitement combiné par PPCn et LISA n’a pas amélioré l’évolution respiratoire des patients. Le taux de survie sans dysplasie broncho-pulmonaire au terme corrigé de 36 sem. – le critère principal de jugement – a été un peu plus élevé chez les patients traités par PPCn + LISA que dans le groupe ventilé d’emblée (67,3 % vs 58,7 %), mais la réduction de risque absolue n’est pas significative (8,6 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : – 5,0 à 21,9 ; p = 0,20). D’après les auteurs, l’absence de différence significative serait due aux résultats exceptionnellement bons dans le groupe ventilé d’emblée.

Taux de survie plus élevé dans les complications majeures

Le traitement par PPCn + LISA a, cependant, provoqué moins de complications. Comparativement au groupe ventilé d’emblée, les patients traités par PPCn + LISA ont fait moins de pneumothorax (4,8 % vs 12,6 % ; p = 0,04) et moins d’hémorragies intra-ventriculaires sévères (10,3 % vs 22,1 % ; p = 0,02). Ils ont aussi eu un taux plus élevé de survie sans complications majeures liées à leur très grande prématurité (50,5 % vs 35,6 % ; p = 0,02 ; réduction de risque absolue : 14,9 % ; IC 95% : 1,4 à 28,2).

Les conclusions de l’étude

« Au total, la LISA est « faisable » chez des extrêmes prématurés, mais elle nécessite sans aucun doute un apprentissage, souligne le Dr Jean-Marc Retbi pour le Journal international de médecine. Elle n’a pas réduit la dysplasie broncho-pulmonaire, mais a amélioré la survie sans complications majeures, ce qui incite à persévérer dans cette voie mini-invasive. » Et d’envisager que, dans quelques années, le surfactant pulmonaire, seul traitement logique de la maladie des membranes hyalines du prématuré, « ne s’administre plus par instillation directe dans la trachée mais par aérosols/nébulisations ».

Sources JIM/Dr J.-M Retbi/ Kribs A et al. Nonintubated surfactant application vs conventional therapy in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA Pediatrics, 2015.

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Un essai contrôlé et randomisé a été réalisé à partir de 382 enfants, nés à terme après une grossesse sans complication. Le but : contrôler l’évolution du développement à 4 ans de ces enfants dont le cordon a été clampé avec retard(1), soit 3 minutes après la naissance. Une étude qui montre l’avantage de cette pratique au sein de la cohorte masculine sur la motricité fine…

La méthodologie

À 4 mois, ces enfants avait un stock de fer accru et, à 1 an un développement normal. Deux tiers de ces enfants, soit 263 sur les 382 concernés au départ de l’essai, ont été revus à l’âge de 4 ans pour évaluer leur développement avec une échelle de Wechsler (le WPPSI-III) et une batterie du mouvement (le M-ABC) administrées par un psychologue, et un questionnaire rempli par les parents (l’ASQ), et pour apprécier leur comportement avec un questionnaire « points forts-points faibles » (le SDQ) rempli par les parents.

Ce que révèle l’étude

Clampé « à l’heure » ou avec 3 minutes de retard : même combat. Les chercheurs n’ont pas noté de différences particulières entre les deux groupes pour les scores moyens de QI et les proportions de QI < 85 au WPPSI-III. Cependant, les performances en habiletés de motricité fine et personnelles-sociales étaient meilleures après clampage retardé du cordon.

En effet, les enfants dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient un score moyen de motricité fine plus élevé à l’ASQ (Différence Moyenne ajustée [DMa] avec le clampage immédiat : 2,1 ;intervalle de confiance à 95 % [ IC 95 %] : 0,2-4,0 ; p = 0,03), et ils échouaient moins souvent au dessin de la bicyclette du M-ABC (3,8 % vs 12,9 % en dessous du 15e percentile ; Odds Ratio ajusté [ORa] : 0,3 ; p = 0,02) et à la tenue du stylo de l’ASQ (13 % vs 25 6 % en-dessous de -2DS ; ORa : 0,4 ; p = 0,01).

Plus généralement, ils se distinguaient des enfants clampés immédiatement à l’ensemble des épreuves de motricité fine (p de l’analyse multiple de variance [MANOVA] : 0,02). Mais les enfants dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient aussi un score moyen personnel-social plus élevé à l’ASQ (DMa avec le clampage immédiat : 2,8 ; IC 95 % : 0,8-4,7 ; p = 0,006).

Un résultat « sexiste »

L’avantage lié au clampage retardé du cordon dans les habiletés de motricité fine et personnelles-sociales était limité aux garçons. Les garçons dont le cordon avait été clampé avec retard obtenaient des scores moyens plus élevés à la vitesse d’exécution du WPPSI-III et au dessin de la bicyclette de l’ASQ, et ils échouaient moins fréquemment à ces épreuves.

Il y avait une interaction du sexe des enfants et du type de clampage sur l’ensemble des épreuves de motricité fine (p = 0,005), ainsi qu’une différence significative entre les garçons clampés avec retard et ceux clampés immédiatement (p de la MANOVA, p=0,008), mais pas entre les filles.

Les deux groupes d’enfants présentaient un comportement similaire selon le SDQ, sauf au score prosocial. Des deux tests et des deux questionnaires, seul l’ASQ permettait de différencier les deux groupes d’enfants (MANOVA des subtests de l’ASQ, p=0,02).

L’apport en fer en cause

D’après cette étude de petite taille et dont les résultats sont minorés par le tiers d’enfants perdus de vue entre la naissance et 4 ans, il ressort que le clampage retardé du cordon se traduit à 4 ans par un petit avantage en motricité fine, conséquence de la réduction de la carence en fer grâce au clampage tardif qui permet de récupérer le sang fœtal contenu dans les villosités choriales. Ce clampage tardif n’a pas d’effet défavorable sur les capacités cognitives, motrices et langagières d’enfants nés à terme.

« Le clampage retardé du cordon mérite d’être généralisé comme moyen de prévention de la carence martiale, notamment dans les pays pauvres », analyse donc le Dr Jean-Marc Retbi (JIM). « D’autant, précise le praticien-rédacteur, qu’à sa simplicité d’usage et son absence de coût, le clampage tardif ajoute l’intérêt de ne pas entraîner de polyglobulie ni d’aggravation d’une hyper-bilirubinémie en période néonatale. »

Sans oublier, comme semble le sous-entendre cette étude qui devra être confirmée par des travaux plus élaborés, que ce clampage tardif est associé à un avantage en motricité fine chez les garçons.

1) Andersson O et coll. : Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age. A randomized clinical trial. JAMA Pediatr., 2015.
2) Rabe H et coll. : Long-term follow-up of placental transfusion in full-term infants. JAMA Pediatr., 2015.
Sources : JIM

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Ce que dit l’étude

Sur 300 administrations de médicaments injectables, 261 comportaient une erreur : mélanges inappropriés (2,6%) tels que céfotaxime-ampicilline, calcium-furosémide ; vitesses ou voies d’administration incorrectes (33,7 %) telles que ampicilline reconstituée avec NaCl 0,9 % en intramusculaire (IM) au lieu de l’intraveineux (IV), vancomycine en perfusion de 20 min au lieu d’1 heure, responsable de 2 Red-Man syndrome avec prolongation d’hospitalisation ; reconstitutions et dilutions inadaptées (26,7 %) telles que imipénème–cilastatine à 50 mg/mL au lieu de 5 mg/mL, oméprazole dissout dans 10 mL au lieu de 5 mL) ; erreurs dans le calcul de dose à injecter (16,7%) avec des écarts variant de 25 à 50 % ; erreurs lors des prélèvements de faible volume (6,3%) avec diminution des doses prescrites de 15 à 25 % ; omission d’administration ou erreur d’horaire (1%) comme un retard d’ajout de dopamine après 6 h.

De même, l’étude a démontré que l’usage du pousse-seringue électrique était très souvent source d’erreurs, occasionnant un retard dans le démarrage de la perfusion et des pertes dues aux volumes résiduels dans la tubulure. L’initiative européenne sur la formulation pédiatrique (EuPFI) recommande l’usage de pousse-seringues adaptés à la pédiatrie avec l’emploi de seringues de 1 à 60 mL, assurant l’administration aisée de faibles volumes de l’ordre de 0,01 mL et offrant ainsi beaucoup de précision et de régularité dans le débit.

Les conclusions

A la suite de ces observations, deux actions correctives ont été entreprises par les pharmaciens de l’hôpital : l’organisation de séances de formation pour les infirmiers du service et l’élaboration d’un guide explicatif pour la reconstitution et l’administration des médicaments injectables.

Sources JIM / Dr Christophe Maritaz/Cherif A et coll.: Evaluation of administration errors of injectable drugs in neonatology. Ann Pharm Fr, 2015.

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Les enfants sont classés en trois groupes et ils seront suivis jusqu’à l’âge de 12 ans :

• les très grands prématurés (22-26 SA révolues)
• les grands prématurés (27-31 SA révolues)
• les modérément prématurés (32-34 SA révolues)

Les premiers résultats de cette étude ont été publiés en début 2015. Ils montrent que :

• 0.44% des naissances ont lieu avant 27 SA
• 0.84% des naissances ont lieu entre 27 et 31 SA
• 1.8% des naissances ont lieu entre 32 et 34 SA

L’étude de la prise en charge de ces enfants en anténatal montre que :

•  36,2% sont nés dans un hôpital de niveau III avant 22 SA
• 61,8% sont nés dans un hôpital de niveau III à 23 SA
• 77,4% sont nés dans un hôpital de niveau III à 24 SA

Concernant la survie de ces enfants, elle augmente en fonction du terme de naissance.
Concernant les décès néonataux, la proportion qui a suivi une décision d’arrêt d’une prise en charge intensive était de :

• 80,9% entre 22 et 24 SA
• 70,3% entre 25 et 26 SA
• 57% entre 27 et 31 SA

L’âge médian au moment du décès était le jour de la naissance pour les 22-24 SA, à 5 jours de vie pour les 25-26 SA et 7 jours pour les 27-31 SA.

Cependant, ces enfants sont à hauts risques de complications néonatales, cérébrales, respiratoires et digestives (hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV, leucomalacies périventriculaires, dysplasie brocho-pulmonaire, rétinopathie du prématuré de grade III ou plus, entérocolite nécrosante de grade II ou III…):

• <1% de survie avant 24 SA et 12% de survie sans pathologie néonatale grave à 24 SA
• 60% de survie à 25 SA, dont 30% sans pathologie néonatale grave
• 94% de survie entre 27 et 31 SA, dont 81% sans pathologie néonatale grave
• 99% de survie entre 32 et 34 SA, dont 97% sans pathologie néonatale grave

La politique générale de la France est de ne pas intervenir avant 24 SA. Les nouveau-nés venus au monde avant ce terme seront pris en charge par des soins palliatifs, mais il n’y aura pas de réanimation intensive mise en place. Ces résultats ont été comparés aux grandes études internationales du milieu des années 2000. Une prise en charge plus active des enfants prématurés dans les seuils de la limite de la viabilité, ont entrainé un taux de survie plus élevé.

En France, le taux de survie s’améliore à 25 SA en raison de l’augmentation de prise en charge active, mais le taux de survie jusqu’à 27 SA reste plus élevé au Royaume-Uni, au Japon et en Suède.

Globalement, la proportion d’enfants nés à partir de 25 SA sans pathologie néonatale sévère a nettement augmenté, mais la survie sans pathologie grave, avant 25 SA, est rare.

L’étape du suivi des ces enfants à 5 ans, débutera en 2016.

Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34 Weeks’ Gestation in France in 2011 Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study
Pierre-Yves Ancel, PhD; François Goffinet, PhD; and the EPIPAGE-2 Writing Group

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Le Journal international de médecine a rapporté récemment l’observation faite par des dermatologistes italiens d’un enfant de 10 semaines, en bonne santé, mais présentant quatre lésions très pigmentées sur le côté gauche de la langue.

Après interrogatoire de la famille, il n’y aurait aucun antécédent familial de mélanome, de polypose intestinale ou  de génodermatose.

Les médecins italiens posent alors le diagnostic de macules mélanocytaires congénitales de la langue. L’enfant est surveillé pendant près de deux ans (jusqu’à l’âge de 30 mois), surveillance qui permettra de constater la stabilité des lésions.

Une évolution bénigne

A propos de ce cas clinique, les auteurs de l’étude rapportent des observations similaires de taches congénitales très pigmentées de la langue publiées dans la littérature qui, contrairement à ce que certains ont écrit, ne sont pas l’apanage des nouveau-nés de couleur et peuvent apparaître quel que soit le phototype. L’évolution, dans les observations rapportées, est bénigne.

Les données de littérature montrent que les mélanomes de la langue apparus sur une mélanose pré-existante touchent des adultes qui présentaient  une mélanose orale acquise et non néonatale. Un constat rassurant à expliquer aux familles des bébés concernés !

Sources JIM / Savoia F et coll. : Congenital melanotic macules of the tongue. A case report and brief review of the literature. Pediatr Dermatol., 2015; 32: 109-112

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Une étude a été menée dans la cohorte de naissance américaine WHEALS (1 258 femmes enceintes) pour savoir si l’utilisation de médicaments dans la période prénatale modifiait l’association entre le type de délivrance et l’apparition d’un eczéma chez l’enfant à l’âge de 2 ans. 723 enfants ont été examinés à ce terme avec des données complètes pour 596 d’entre eux.

La méthologie

Un dosage d’IgE totales et spécifiques (acarien, chat, chien, graminées, ambroisie, Alternaria, œuf,  arachide, lait et blatte) a été pratiqué chez ces enfants. La plupart des enfants étaient nés par voie basse (376 soit 63,1 %) et pour 243 (64,6 %) d’entre eux, la mère avait reçu des antibiotiques systémiques ou des antifongiques vaginaux pendant la grossesse.

Les conclusions

Les enfants nés par voie vaginale étaient moins susceptibles d’avoir de l’eczéma que les enfants nés par césarienne (risque relatif ajusté [RRa] pour l’origine ethnique = 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,56 à 1,05). Cette association s’est avérée plus forte, mais de façon non significative, pour les enfants nés par voie basse et dont la mère n’avait pas pris d’antibiotiques systémiques ni de topiques vaginaux antifongiques (RRa= 0,69, IC 95 % : 0,44 à 1,08) comparativement aux enfants nés par voie basse mais dont la mère avait pris des antibiotiques systémiques ou des topiques vaginaux antifongiques  (RRa = 0,81, IC 95 % : 0,57 à 1,14).

Un effet protecteur vis-à-vis de la sensibilisation allergique a par ailleurs été mis en évidence en cas de naissance par voie vaginale (RRa = 0,86, IC 95 % 0,72 à 1,03). Le niveau de protection était par contre similaire que la mère ait ou non pris un traitement antibiotique ou antifongique. Aucune association n’a été notée avec le taux d’IgE totales.

Ce travail confirme le rôle protecteur de la naissance par voie basse sur le risque de sensibilisation allergique et d’eczéma. Celui-ci pourrait cependant être atténué par la prise d’antibiotiques ou d’antifongique par la mère pendant la grossesse.

Sources JIM/Dr G. Démonet/Wegienka G et coll. : Combined effects of prenatal medication use and delivery type are associated with eczema at age 2 years. Clin Exp Allergy, 2015; 45: 660-668

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L’immaturité que suggère la prématurité a fréquemment des conséquences sur la capacité à coordonner succion, déglutition et respiration. Le bébé prématuré s’épuise souvent en raison de mouvements de langue et de mâchoires inappropriés et donc inefficaces. Selon des études déjà publiées, cela pourrait annoncer une évolution anormale du développement neurologique à l’âge de 2 ans. Une nouvelle évaluation vient d’être standardisée grâce à une échelle baptisée « Neonatal Oral-Motor Assessment Scale » (NOMAS).

La méthodologie de l’évaluation

Une équipe néerlandaise comportant des orthophonistes a étudié prospectivement 65 prématurés d’âge gestationnel moyen de 29,5 semaines (de 24,9 SA à 35,7), divisés en 2 groupes : l’un composé d’enfants petits pour l’âge gestationnel ou atteints de dysplasie broncho-pulmonaire, le second composé d’enfants sans ces pathologies afin de servir de groupe contrôle. Le NOMAS (28 items) a été utilisé de façon longitudinale de 37 à 50 semaines d’âge corrigé pour l’étude de la succion non nutritive et nutritive au sein et au biberon par quatre observateurs travaillant par paires. En cas de désaccord, un consensus était obtenu après examen des enregistrements vidéo. Les évaluations ont été classées selon trois catégories : succion normale caractérisée par des mouvements rythmiques de la langue et de la mâchoire et une bonne coordination entre succion, déglutition et respiration ; succion désorganisée si mouvements de la mâchoire et de la langue arythmiques ; succion dysfonctionnelle si mouvements anormaux interférant avec la succion.

Quel constat à 2 ans ?

Sur les 65 bébés prématurés, 52 ont pu être suivis : 39 ont eu un développement normal ; 13 ont présenté un développement contrarié dont 10 ayant un examen neurologique anormal à 2 ans et 3 présentant un retard de développement isolé. Entre 44 et 46 SA, la proportion d’enfants avec une succion normale était plus faible parmi ceux qui ont ultérieurement souffert d’anomalies du développement. En conséquence, l’absence de succion de type mature à 44 SA est apparue comme un facteur augmentant significativement le risque d’évolution neuro-développementale anormale à 2 ans (Odds ratio [OR] 6,3 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,4-28,32). Idem pour les enfants qui ont présenté l’impossibilité de maintenir une succion stable à 46 SA (OR 6,25 ; IC 1,29-30,35). « Les paramètres les plus altérés après terme corrigé (44-46 SA) étaient ceux évaluant les mouvements rythmiques de la mâchoire et de la langue et la coordination entre succion, déglutition et respiration », souligne le Dr Jean-Jacques Baudon dans le Journal International de Médecine du 6 mars dernier. L’évaluation NOMAS conclut donc que « l’altération de certains éléments spécifiques de la succion entre 4 et 6 semaines d’âge corrigé est associée à une évolution défavorable à 2 ans ». Cette période pourrait correspondre à un moment sensible du développement et les anomalies de la succion pourraient être un marqueur d’anomalies du développement, dont l’évaluation offrirait l’opportunité d’une intervention précoce. A suivre…

Sources JIM / Wolthuis-Stigter MI et coll. : The association between sucking behavior in preterm infants and neurodevelopmental outcomes at 2 years of age. J Pediatr., 2015; 166: 26-30

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L’un des facteurs d’échec de l’allaitement maternel et/ou de son arrêt précoce est lié aux difficultés rencontrées en début d’allaitement (position, douleurs, montées de lait estimées insuffisantes…) qui impliquent trop souvent l’introduction de compléments de lait artificiel, lesquels rendront encore plus compliquées les mises au sein suivantes.

Encore récemment évoqué sur les réseaux sociaux de sages-femmes pour établir sur sa section était justifiée ou pas, le frein de langue a pu être mis en cause dans un certain nombre d’échecs d’allaitement. Fût une époque où la frénectomie n’était pas en débat, on la pratiquait dès qu’il le semblait nécessaire. Sauf que la section du frein de langue n’a pas fait la preuve de son efficacité, d’où un recul de cette pratique depuis quelques années.

Selon l’équipe de chercheurs de Bristol, ayant mis au point ce nouvel outil d’évaluation de l’allaitement maternel, « ce manque de preuve est lié au fait que si plusieurs échelles d’évaluation de l’allaitement existaient, elles n’évaluaient pas toujours suffisamment les facteurs psychosociaux de la mère qui sont pourtant prépondérants ». L’équipe soignante a donc mis au point la BBAT (Bristol Breastfeeding Assessement Tool), outil d’évaluation de l’allaitement maternel destiné à pallier cette lacune. BBAT évalue et note de 0 à 2 la position, la prise du sein en bouche, la succion, la déglutition et le confort maternel.

La méthodologie de l’enquête

Sept sages-femmes ont observé 218 mises au sein pour 160 couples mère-enfant ; 106 mises au sein ont permis de valider l’efficacité de la BBAT et 112 autres devaient permettre d’évaluer les répercussions de la frénectomie sur la qualité de l’allaitement. Les nourrissons étaient âgés de moins de deux semaines à l’inclusion, la mise au sein a été réévaluée 5 jours plus tard puis lorsque l’enfant a atteint l’âge de 8 semaines. Dans 58 % des cas il s’agit d’un premier enfant.

Ce que révèle la BBAT

La BBAT s’est montrée très fiable et constante. Un très petit nombre d’enfants étaient concernés par un frein de langue court : 15 ont eu une frénectomie et 16 n’en n’ont pas eu. Cinq jours après l’intervention, le score d’efficacité de la mise au sein était significativement meilleur après frénectomie. En déduire que la frénectomie serait la solution serait aller un peu vite en besogne, au vu du petit nombre de bébés concernés par ce test.

Néanmoins, la BBAT présente l’intérêt de se révéler un outil facile et rapide pour évaluer la qualité de la mise au sein et pour dépister les difficultés de mise en route de l’allaitement maternel, qui annoncent trop souvent le recours rapide au lait infantile.

Sources JIM/ Etude Référence Ingram J et coll. : The development of a new breastfeeding assessment tool and the relationship with breastfeeding self-efficacy. Midwifery 2015; 31 : e132-137.

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« Le syndrome de Hurler est la forme la plus sévère de la mucopolysaccharidose de type 1 (liée à une déficience enzymatique complète de l’alpha-L-iduronidase), explique dans le Journal International de Médecine le Dr Roselyne Péluchon. L’accumulation des mucopolysaccharides  entraîne une détérioration progressive de toutes les fonctions, conduisant à un décès précoce. » Malgré ce sombre constat, plusieurs types de prise en charge sont actuellement proposés, dont la greffe de sang de cordon non apparenté, destinée aux enfants les plus gravement atteints. Pour quels résultats ? Une étude prospective récente a analysé le devenir à long terme de 25 enfants atteints du syndrome de Hurler, qui ont bénéficié d’une greffe de sang de cordon. 19 de ces patients ont été suivis au long cours en moyenne jusqu’à l’âge de 10 ans. Leur âge moyen au moment de la greffe était de 15,9 mois et la survie totale est de 80 %.

Des résultats encourageants

Chez tous les enfants, le taux enzymatique s’est normalisé, produisant ainsi un impact positif réel sur leur développement notamment en termes de motricité, problème essentiel pour la grande majorité de ces enfants.

Selon les chercheurs qui ont dirigé l’étude, les complications majeures ont pu être évitées grâce au traitement, même si, chez certains enfants suivis, des interventions orthopédiques ont été nécessaires. De même, la fonction cardio-pulmonaire s’est améliorée chez la plupart des enfants et la croissance, bien que restant inférieure à celle de sujets non malades, s’est avérée bien supérieure à ce qui pouvait être attendu en l’absence de traitement. Le périmètre crânien moyen s’est lui aussi normalisé, aucune hydrocéphalie n’est apparue et les atrophies cérébrales ont régressé au fil du temps. Parfois, des troubles de la vision ou de l’audition nécessitant une greffe de cornée ou un appareillage ont été constatés chez quelques enfants.

Renforcer l’incitation au don

En l’état de l’étude, les chercheurs estiment que ces résultats sont encourageants : la greffe de sang de cordon de sujet non apparenté est en effet associée à une amélioration de l’état clinique et du développement neurologique chez les enfants suivis atteints du syndrome de Hurler. « Pour les formes moins sévères de la mucopolysaccharidose de type 1, une enzymothérapie substitutive est disponible et a fait la preuve de son efficacité pour la prise en charge des mucopolysaccharidoses de type 1 », précise le Dr Roselyne Péluchon. Des résultats qui devraient inciter tous les intervenants en périnatalité à encourager les femmes qui viennent d’accoucher à offrir leur sang de cordon. En s’appuyant sur des données aussi encourageantes, le personnel médical pourrait sans doute convaincre des parents de nouveau-nés de faire ce don généreux pour sauver la vie d’enfants atteints par cette pathologie. A condition d’en connaître les raisons et les aboutissants, le don de sang de cordon paraît une évidence à de nombreux parents. De là à dire qu’il s’agit d’une décision simple… D’où l’importance du dialogue parents/personnel médical pendant la grossesse sur cette question sensible.

Sources Journal International de Médecine. Coletti HY et coll. : Long-Term Functional Outcomes of Children with Hurler Syndrome Treated with Unrelated Umbilical Cord Blood Transplantation.
JIM.

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