Adrien Gantois, président du Collège National des sages-femmes

Dans ce 2e podcast de Neuf Mois pour les sages-femmes, Adrien Gantois revient sur son parcours professionnel, les raisons qui ont poussé ce maïeuticien à faire ce métier. Il nous parlera notamment de la maison de santé qu’il a créé avec des collègues en 2014 et comment s’est développé ce projet, et son implication dans le milieu associatif, dont le Collège National des sages-femmes dont il est président depuis 2019.

Le Collège National des sages-femmes : des missions ciblées

Le but ? Comment accompagner au mieux les patientes, c’est tout l’enjeu du Collège National des sages-femmes et cela passe par des valeurs importantes pour Adrien Gantois et une forte communication pour que le Collège se fasse connaître. Il nous explique tout ce que le Collège met en place pour amener des choses nouvelles dans la profession, via des synergies, des projets communs avec différentes instances et associations et comment le Collège peut dépasser les corporatismes.

Où écouter le podcast ?

On vous laisse monter le son et profiter de l’interview de Jasmine Idir de Neuf Mois.

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S’il y a encore trop de peu de sages-femmes qui accèdent au doctorat de recherche, la situation pourrait bientôt changer : la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris a en effet pour objectif de promouvoir et soutenir la recherche pour les sages-femmes.

Qu’est ce que le doctorat de recherche pour les sages-femmes et pourquoi n’y a-t-il pas encore assez de candidates ?

La recherche pour les sages-femmes est relativement récente puisqu’elle n’a qu’une trentaine d’années. En France, contrairement aux pays Anglo-Saxons, la recherche pour les sages-femmes est encore peu développée. Souvent les sages-femmes doivent arrêter leur activité clinique pour se concentrer sur leur activité de recherche et l’accès aux postes universitaires (postes de maître de conférence ou préparation de l’HDR : Habilitation à Diriger des Recherches) est plus que restreint. Résultat : peu de sages-femmes continuent sur un parcours de troisième cycle universitaire.

En 2015, lors de la Grande Conférence de Santé, les représentants des étudiants et des professionnels de santé (le Conseil de l’Ordre des sages-femmes, la Conférence Nationale des Enseignants en Maïeutique (CNEMa), les étudiants…) ont pu faire avancer les choses. Une des mesures de la Grande Conférence de Santé fut, en effet, de promettre de développer l’accès aux formations à la recherche pour les sages-femmes.

L’augmentation du nombre de sages-femmes dans les filières de recherche pourrait permettre une ouverture de postes universitaires, c’est pour cela que des initiatives fleurissent pour développer la recherche pour les sages-femmes.

Appel à candidature pour le doctorat en recherche

La Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (APHP), a décidé de lancer un appel à candidatures pour les professions paramédicales et les sages-femmes ayant un projet de recherche.

Le sujet de la thèse devra ainsi s’inscrire dans la thématique périnatalité et santé de la femme. La DRCI propose de financer la formation mais aussi le remplacement du doctorant sur une durée de 3 ans au regard de l’appréciation par un jury de l’avancement des travaux de recherche.

Pour candidater, le candidat doit envoyer son dossier accompagné d’une lettre de soutien de son responsable de pôle et du directeur de l’hôpital « indiquant les perspectives d’évolution du professionnel post-doctorat et comment les travaux de recherche s’inscrivent dans une dynamique de recherche au sein de votre établissement ou de l’institution. »
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 15 Mai 2019.

Des informations complémentaires ainsi que le dossier de candidature sont disponibles sur le site de l’ordre des sages-femmes à cette adresse.

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Au vu de l’urgence que représente une GEU, le diagnostic précoce est indispensable. Pour affiner les connaissances sur les facteurs de risques de GEU, les chercheurs ont inclus à leur analyse 2411 patientes ayant présenté une grossesse ectopique et les ont comparées à autant de femmes ayant mené une grossesse normale.

En dissociant dans leurs recherches les grossesses désirées donc sans contraception et les grossesses surprise, imputables à un échec de contraception, et notamment l’échec de contraception, l’équipe de chercheurs chinoise a permis un grand pas en avant pour le suivi des premières semaines de grossesse.

Les échecs de contraception impliqués

Les facteurs de risque « classiques » de grossesse extra-utérine (GEU) continuent à jouer un rôle majeur dans le risque de grossesse ectopique. Que ce soit des antécédents de GEU, d’intervention chirurgicale sur les annexes ou de chirurgie pelvienne, d’infection à Chlamydiae trachomatis ou de contraception par dispositif intra-utérin (DIU), tous sont retrouvés ici, multipliant par 2 à 3 le risque de GEU.

Mais d’autres facteurs sont impliqués. Il s’agit notamment des échecs de contraception, que ce soit les échecs de DIU (OR ajusté 16,43 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 10,42 et 25, 89), de ceux de la contraception orale par oestro-progestatif (OR: 3,02 ; 1,16 à 7,86), de la contraception d’urgence (OR: 4,75 ; 3,79 à 5,96), ou enfin des échecs de la contraception définitive (OR: 4,73 ; 1,04 à 21,52).

Dans certains cas la FIV

Entre aussi en jeu, et pour une grande part dans l’augmentation du risque, la fécondation in vitro (FIV) avec transfert d’embryon, qui apparaît ici comme le premier facteur de risque de GEU, mais exclusivement chez les femmes présentant une infertilité tubaire (0R: 8,99 ; 1,98 à 40,84). Le lien entre GEU et FIV avec transfert d’embryon n’est pas significatif chez les femmes souffrant d’une infertilité d’une autre cause que tubaire.

Sources JIM / Dr R. Péluchon / Li C. et coll. : Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study BMC Pregnancy and Childbirth 2015; 15:187.

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Des femmes souffrant d’épilepsie, avec ou sans traitement, et des femmes ne présentant pas d’épilepsie ont permis à cette équipe internationale de tirer quelques conclusions quant aux complications obstétricales possibles en cas d’épilepsie. « Les résultats de cette méta-analyse devraient être utiles pour mieux informer les patientes épileptiques en période pré-conceptionnelle et de mieux organiser leur suivi de grossesse, afin, notamment, de dépister précocement l’apparition d’une hypertension ou d’un retard de croissance fœtal », explique le Dr Roselyne Péluchon, dans le Journal International de Médecine.

50 % de fausses couches en plus

De ces travaux émerge un risque augmenté de fausse-couche spontanée (odds ratio [OR] 1,54 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95]: 1,02-2,32), d’hémorragies pendant la grossesse (OR: 1,49 ; IC95 entre 1,01 et 2,20) et d’hémorragies du post-partum (OR: 1,29 ; 1,13 à 1,49).

D’autres complications, évoquées dans les guidelines, sont ici parfaitement chiffrées, comme le risque d’hypertension gravidique (OR: 1,37 ; 1,21 à 1,55), de nécessité d’induction du travail (OR: 1,67 ; 1,31 à 2,11), de césarienne (OR: 1,40 ; 1,23 à 1,58) ou encore de naissance prématurée avant 37 semaines (OR: 1,16 ; 1,01 à 1,34) et de retard de croissance in utero (OR: 1,26 ; 1,20 à 1,33).

Pas plus de risque de grande prématurité et de mort fœtale ou périnatale

Le risque d’accouchement très prématuré, de mort fœtale, de décès périnatal ou d’admission du nouveau-né en service de soins intensifs n’est pas différent de celui des femmes ne présentant pas d’épilepsie. Les risques d’hémorragie du post-partum, d’induction du travail, de retard de croissance in utero et d’admission en soins intensifs sont toutefois supérieurs dans le sous-groupe des patientes sous antiépileptiques.

Sources JIM/Dr R. Péluchon / Viale L. et coll. : Epilepsy in pregnancy and reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 26 août 2015.

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Les données sur les effets secondaires des traitements antidépresseurs pendant la grossesse sont contradictoires : selon certaines études, des anomalies cardiovasculaires chez le fœtus seraient possibles. Selon d’autres, il n’y a pas lieu de craindre plus d’anomalies congénitales sous traitements antidépresseurs que sans.

Une nouvelle étude a été publiée récemment relance le débat. Elle a été réalisée à partir d’une base de données incluant les populations nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède), et concerne 2,3 millions de nouveau-nés, parmi lesquels 36 772 avaient été exposés à un INS ou à la venlafaxine au début de la grossesse.

Ce que dit l’étude

Selon les travaux publiés, si l’exposition à un IRS ou à la venlafaxine est associée en première analyse à une augmentation de 13 % d’anomalies fœtales sévères et de 15 % de malformations cardiaques, ce n’est plus le cas quand l’analyse se limite aux fratries (au moins deux enfants, dont un exposé et un atteint de malformation), « méthode qui permet d’éliminer les facteurs confondants liés au terrain familial ou à d’autres facteurs en relation avec le style de vie, souligne le Dr Roselyne Peluchon, dans le Journal International de Médecine de ce jour.

Les sténoses pulmonaires droites ou les malformations septales, plus nombreuses en analyse globale ajustée, ne le sont plus non plus en analyse par fratries. »

Des résultats à analyser… et des travaux à confirmer !

Des résultats à prendre avec des pincettes semble-t-il : les auteurs notent que « si l’analyse par fratries élimine un certain nombre de facteurs confondants, elle présente quelques limites, dont notamment le fait de restreindre la taille de la cohorte (895 familles avec au moins un enfant exposé à un IRS en début de grossesse et au moins 1 malformation) et peut être à l’origine d’un biais de de sélection». Autrement dit, la question n’a pas fini d’être soulevée…

Sources JIM/Dr R. Peluchon/Furu K et coll. : Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ 2015;350:h1798.

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L’obésité est définie comme un IMC (indice de masse corporel= poids/taille2) supérieur à 30 kg/m2. On différencie l’obésité modérée avec un IMC entre 30 et 34.9 kg/m2, l’obésité sévère avec un IMC entre 35 et 39.9 kg/m2, et l’obésité massive avec un IMC supérieur à 40. Elle est en constante augmentation dans le monde mais aussi en France.

Les facteurs de risques et les complications

Il existe des facteurs de risque tels que l’hérédité, la culture alimentaire, la sédentarité, l’arrêt du tabac, les phénomènes hormonaux… De même l’obésité est associée à une augmentation du risque de survenue d’une HTA, de dyslipidémies, de diabète…

Concernant la grossesse, il existe un risque de survenue d’un diabète gestationnel (multiplié par 3,6 par rapport à une patiente d’IMC normal), de pré-éclampsie (plus 8%) avec une augmentation du risque d’accouchement prématuré et de mortalité prénatale. Il y a également une augmentation du risque de malformation congénitale, principalement cardiaque et du tube neural, une augmentation du risque de donner naissance à un enfant macrosome (>4000g).

Lors de l’accouchement, il y a une augmentation des risques de complications lors de l’anesthésie, une augmentation du risque d’intervention chirurgicale, d’hémorragie, d’infection et de complications thromboemboliques. Pour l’enfant, il existe une augmentation du risque de dystocie des épaules et de ses conséquences, de détresse respiratoire et d’hypoglycémies en cas de diabète déséquilibré.

Les patientes présentant un bypass gastrique (technique chirurgicale qui exclut le contact du bol alimentaire avec l’estomac distal, le duodenum et le jejunum distal) sont plus à risque de présenter des carences néfastes pour le fœtus, principalement en vitamine B12 et B9, en fer, en albumine et en calcium. Il semblerait, qu’avant la grossesse, une perte de poids et une activité physique diminueraient significativement ces risques.

Les recommandations spécifiques

Pour ces patientes, la prise de poids recommandée, lors de la grossesse, est inférieure à 7 kg. Il est donc particulièrement important que ces patientes soient suivies conjointement par un endocrinologue, par un psychologue, si besoin, et qu’elles effectuent leurs échographies chez un référent. Certaines équipes préconisent même une échographie mensuelle en raison du risque augmenté de malformation congénitale et des conditions techniques difficiles.

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Chez les femmes présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées au-delà de 37 SA, l’étude HYPITAT-I avait montré que la délivrance immédiate réduisait la progression de la maladie chez la mère sans risque pour le fœtus. Entre 34 et 37 SA, il n’existe pas actuellement de consensus sur la conduite à tenir. L’étude HYPITAT-II, étude ouverte randomisée contrôlée multicentrique conduite aux Pays-Bas (7 hôpitaux universitaires et 44 hôpitaux non universitaires) a comparé, sur cette période, une politique d’induction du travail immédiate versus une attitude d’expectative sur le devenir maternel et néonatal.

La méthodologie

Entre mars 2009 et février 2013, 703 femmes (sur 897) entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées ont été randomisées entre délivrance immédiate (césarienne dans les 24 H; n = 352) ou monitoring expectatif jusqu’à 37 SA (n = 351).

Les objectifs primaires étaient une variable composite maternelle (maladie thromboembolique, œdème pulmonaire, éclampsie, HELLP [Hemolysis Elevated Liver enzymes, Low Platelet count] syndrome, hématome rétroplacentaire ou décès maternel), et un syndrome de détresse respiratoire néonatal, tous analysés en intention de traiter.

Les conclusions

Un tiers des femmes du groupe expectative ont accouché avant 37 SA. Une évolution maternelle défavorable (présence de la variable composite maternelle) a été constatée chez 4/352 (1,1 %) femmes du groupe délivrance immédiate versus 11/351 (3,1 %) femmes du groupe monitoring expectatif (risque relatif [RR] à 0,36; intervalle de confiance à 95 % [IC 95%] : 0,12-1,11 ; p = 0,069). Un syndrome de détresse respiratoire néonatal a été diagnostiqué chez 20/352 (5,7 %) nouveau-nés du groupe délivrance immédiate versus 6/351 (1,7 %) nouveau-nés du groupe monitoring expectatif (RR 3,3; IC 95 % 1,4-8,2 ; p = 0,005). Aucun décès maternel ni périnatal n’est survenu.

Mieux vaudrait attendre…

Ainsi, chez les femmes entre 34 et 37 SA présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées, la délivrance immédiate tend, non significativement, à réduire le risque de pronostic maternel défavorable, au prix cependant d’une augmentation significative du risque de détresse respiratoire néonatal. D’après cette étude, la délivrance immédiate ne peut donc être recommandée systématiquement dans cette situation et il semble préférable d’avoir une attitude attentiste, comme le conseille actuellement l’OMS, en monitorant la situation clinique au cas par cas pour détecter une détérioration.

Sources JIM/Dr C. Azoulay/Broekhuijsen K et coll., : Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015 ; Publication avancée en ligne 25 Mars. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61998-X
Commentaire: Thornton J.et coll., « Gestational hypertension before term: observe or deliver?. » Lancet. Publication avancée en ligne 25 Mars, 2015: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62454-5

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