Que dit l’étude ?

L’étude publiée il y a quelques jours à mis en lumière l’exposition professionnelle aux solvants (Les solvants sont des substances pouvant dissoudre d’autres substances) d’une catégorie particulière de la population : les femmes en âge de procréer. L’étude a donc pris en compte les données de 7 427 228 femmes.

Les expositions ont été évaluées grâce à des matrices emploi-exposition du programme Matgéné qui ont été croisées avec les données du recensement de 2013.

L’exposition à différents types de solvants (dont certains peuvent être classés comme cancérogènes par le Centre De Recherche sur le Cancer) à été étudiée :

• Les solvants oxygénés
• Les solvants pétroliers
• Les solvants chlorés

L’étude a pris en compte l’âge des femmes (entre 15 et 45 ans), la catégorie socioprofessionnelle, le statut de salariée ou de non salariée mais aussi le type de solvant incriminé, le type de travail ainsi que les changements de réglementation des niveaux d’exposition.

Tout d’abord l’étude a montré que l’exposition aux solvants pouvait varier en fonction de l’âge : les plus jeunes sont plus exposées aux solvants oxygénés alors que les plus âgées sont plus exposées aux solvants pétroliers et chlorés.

L’exposition la plus importante reste l’exposition aux solvants oxygénés (notamment aux alcools).

Le résultat de l’étude a montré que les sages femmes (et les personnels médicaux et paramédicaux) étaient particulièrement exposées aux solvants oxygénés et chlorés.

Plus des ¾ des femmes exposées à un solvant oxygéné ont pu être regroupées dans seulement trois catégories : les employés et agents de la fonction publique (41% occupaient des postes d’aide soignante, agents des services hospitalier), les professions intermédiaires de la santé et du travail social (21% occupaient des professions de sage femme ou d’infirmière) ou les professions directement en lien avec les particuliers (19% occupaient des professions de coiffeurs, esthéticiennes…)

En ce qui concerne les solvants chlorés, la encore, la profession était exposée : la moitié des femmes en âge de procréer et qui étaient exposées aux solvants chlorés appartenaient au domaine de l’artisanat (17%), au domaine industriel (17%) mais aussi au domaine de la santé et du travail social (15%).

Ces données se recoupent avec les données de la cohorte française PELAGIE qui montrait la même hiérarchie de taux de prévalence d’exposition par famille de solvants que celle de l’étude.

Ces données font aussi écho à l’étude France Sumer de 2009-2010 sur l’exposition aux cancérogènes, qui précisait que 15% de la population de femmes enceintes (soit à peu près 400 000 femmes) était exposée aux substances cancérogène de l’appareil respiratoire et qui montrait que 40% des femmes exposées à ce type de cancérogène travaillaient en tant que sage femme ou infirmière ou aide soignante.

Quels sont les risques ?

Le travail en milieu hospitalier impose d’être exposé à différents types de produits chimiques, notamment les produits oxygénés.

Les produits oxygénés sont des produits comportant d’un ou plusieurs atomes d’oxygène (ainsi que des atomes de Carbone et Hydrogène). On trouve parmi eux les alcools, les cétones-esters, l’éthylène glycol, l’éther éthylique ou encore le THF (Tetrahydrofurane).

Les solvants oxygénés sont utilisés dans le milieu médical pour la désinfection et l’antisepsie.

Les solvants chlorés (trichloroéthylène, chlorure de méthylène, perchloroéthylénè ou le chloroforme) sont également assez utilisés dans le milieu médical.
Ce sont des produits qui ont la propriété d’être inflammables et très volatiles. Une exposition prolongée à ces produits peut être responsable d’irritations des voies respiratoires.
Les résultats de ces études vont permettre de mettre en place des actions de prévention ciblées pour les femmes qui sont exposées professionnellement à ce type de produits comme les sages femmes.

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S’il y a encore trop de peu de sages-femmes qui accèdent au doctorat de recherche, la situation pourrait bientôt changer : la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris a en effet pour objectif de promouvoir et soutenir la recherche pour les sages-femmes.

Qu’est ce que le doctorat de recherche pour les sages-femmes et pourquoi n’y a-t-il pas encore assez de candidates ?

La recherche pour les sages-femmes est relativement récente puisqu’elle n’a qu’une trentaine d’années. En France, contrairement aux pays Anglo-Saxons, la recherche pour les sages-femmes est encore peu développée. Souvent les sages-femmes doivent arrêter leur activité clinique pour se concentrer sur leur activité de recherche et l’accès aux postes universitaires (postes de maître de conférence ou préparation de l’HDR : Habilitation à Diriger des Recherches) est plus que restreint. Résultat : peu de sages-femmes continuent sur un parcours de troisième cycle universitaire.

En 2015, lors de la Grande Conférence de Santé, les représentants des étudiants et des professionnels de santé (le Conseil de l’Ordre des sages-femmes, la Conférence Nationale des Enseignants en Maïeutique (CNEMa), les étudiants…) ont pu faire avancer les choses. Une des mesures de la Grande Conférence de Santé fut, en effet, de promettre de développer l’accès aux formations à la recherche pour les sages-femmes.

L’augmentation du nombre de sages-femmes dans les filières de recherche pourrait permettre une ouverture de postes universitaires, c’est pour cela que des initiatives fleurissent pour développer la recherche pour les sages-femmes.

Appel à candidature pour le doctorat en recherche

La Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation (DRCI) de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (APHP), a décidé de lancer un appel à candidatures pour les professions paramédicales et les sages-femmes ayant un projet de recherche.

Le sujet de la thèse devra ainsi s’inscrire dans la thématique périnatalité et santé de la femme. La DRCI propose de financer la formation mais aussi le remplacement du doctorant sur une durée de 3 ans au regard de l’appréciation par un jury de l’avancement des travaux de recherche.

Pour candidater, le candidat doit envoyer son dossier accompagné d’une lettre de soutien de son responsable de pôle et du directeur de l’hôpital « indiquant les perspectives d’évolution du professionnel post-doctorat et comment les travaux de recherche s’inscrivent dans une dynamique de recherche au sein de votre établissement ou de l’institution. »
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 15 Mai 2019.

Des informations complémentaires ainsi que le dossier de candidature sont disponibles sur le site de l’ordre des sages-femmes à cette adresse.

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La méthodologie

170 RCIU (83 garçons et 87 filles) ont été traités par la GH (1 mg/m²/jour, en S-C) jusqu’à avoir atteint leur taille adulte et 29 d’entre eux par un analogue de la GnRH en plus de la GH pour retarder la puberté de 2 ans parce que leur taille était <1,40 m à 12 ans pour les garçons/ 11 ans pour les filles.

Le traitement par la GH a été débuté à l’âge médian de 7,1 ans. A ce moment-là, le retard statural médian était de – 3 DS par rapport à la taille normale, et le rattrapage spontané -avant instauration de la GH- était stationnaire depuis plus d’un an (il était < 0,5 DS dans 58 % des cas).

Ce que dit l’étude

Le résultat final est connu pour 80 % des enfants traités (136/170). Les garçons ont atteint une taille moyenne de 171,6 ± 6,0 cm à 17,4 ans, après 9,6 ans de GH ; ils ont gardé un retard statural médian de – 1,8 DS par rapport à la norme adulte (- 1,1 DS après correction pour la taille-cible). Les filles ont atteint une taille moyenne de 159,0 ± 5,8 cm à 15,7 ans, après 9,0 ans de GH ; elles ont gardé un retard statural médian de – 1,9 DS par rapport à la norme adulte (- 1,3 DS).

In fine, la taille adulte de 73 % des RCIU traités se situe au-dessus de -2 DS par rapport à la norme adulte et/ou au voisinage de la taille cible. Elle se rapproche d’autant plus de la norme que le rattrapage spontané a été important et le traitement commencé tôt.

Sous GH, il y a eu un gain de taille médian de 1,1 DS dans les deux sexes. En fait, la réponse à la GH a été très variable d’un sujet à l’autre. Elle semble limitée par le rattrapage spontané et freinée au cours de la puberté chez la majorité des enfants. D’une façon un peu surprenante le gain de taille sous GH a été d’autant plus faible que le rattrapage spontané avait été important (r = – 0,27, p < 0,01 chez les 107 enfants n’ayant reçu que de la GH).

Le traitement par la GH a été bien toléré. Des taux élevés d’IGF-1 et d’hémoglobine A1 ont été observés transitoirement, au cours des premières années de traitement

Une croissance ralentie à la puberté

La croissance de 68 % des enfants traités s’est ralentie au cours de la puberté. Entre le début et la fin de la puberté, le gain de taille médian a décliné de 0,4 DS chez les garçons et de 0,5 DS chez les filles. Le ralentissement de la croissance était plus marqué chez les enfants traités avant l’âge de 8 ans, suivant les  recommandations : les garçons ont grandi de 25,5 cm et les filles de 15,3 cm, moins que des enfants eutrophiques, sans déficit en GH.

La vitesse de croissance a surtout baissé durant la seconde moitié de la puberté (p < 0,001 pour la 3e et la 4e année de la puberté chez les garçons comme chez les filles). L’âge osseux, modérément avancé au début de la puberté, ne s’est pas accéléré.

En conclusion

Cette étude apporte deux données auxologiques qui peuvent améliorer la prédiction de la taille adulte des RCIU traités par la GH : une corrélation inverse entre le gain de taille sous GH et le gain de taille avant GH, et le déclin de la vitesse de croissance à partir de la mi-puberté dans deux tiers des cas.

* Taille-cible : moyenne de la taille du père et de la mère augmentée de 11 cm chez les garçons/ diminuée de 2 cm chez les filles (en Hollande).

Sources Renes JS et coll. : New insights into factors influencing adult height in short SGA : results of a large multicentre growth hormone trial. Clin Endocrinol., 2015 ; 82 : 854-861

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Les informations sur les conséquences sur le fœtus d’une prise en charge d’un cancer pendant la grossesse sont essentielles pour permettre au praticien de décider de débuter ou non une chimio, de déclencher l’accouchement parfois prématurément ou d’interrompre la grossesse. Et pour la patiente enceinte qui doit pouvoir décider de plein gré. « Les données disponibles émanent essentiellement d’études de cohorte rétrospectives et sont finalement plutôt limitées », écrit le Dr Marie-Line Barbet dans le Journal International de Médecine.

Afin de préciser le devenir à long terme des enfants nés de mère ayant fait l’objet d’un diagnostic de cancer au cours de leur grossesse, des gynécologues-obstétriciens participant au réseau Cancer, infertilité, et grossesse (INCIP pour International Network on Cancer, Infertility, and Pregnancy) ont entrepris une étude cas témoin multicentrique (en Belgique, Pays-Bas, Italie et République tchèque).

La méthodologie : comparer des enfants de mère atteinte d’un cancer au cours de leur grossesse à d’autres appariés (1:1) dont la mère n’avait pas connu ce type de problème. « Les dossiers médicaux et un questionnaire ont été exploités pour évaluer la « santé globale » et tous les enfants ont été surveillés prospectivement avec des examens, pédiatriques et neurologiques et la mesure des scores aux échelles de développement du nourrisson de Bayley à 18 mois et/ou 36 mois. Un examen cardiaque (ECG et échocardiographie) a été fait à 36 mois », précise le Dr Barbet.

Ce que dit l’étude

129 enfants d’un âge médian de 22 mois (12 à 42) dont les mères avaient eu un cancer pendant la grossesse ont été comparés (entre 2005 et 2011) à un groupe contrôle apparié pour le sexe, l’âge gestationnel à la naissance et la date d’évaluation du score de Bailey. 96 d’entre eux (74,4 %) avaient été exposés in utero à une chimiothérapie isolée ou associée à d’autres traitements, 11 avaient été exposés à la radiothérapie seule (8,5%) ou combinée à d’autres traitements, 13 avaient été exposés à la chirurgie isolément (10,1 %), 2 à d’autres types de traitement pharmaceutique (1,6 %) et 14 (10,9 %) à aucun traitement.

Plus de prématurité mais un développement normal à 3 ans

Les enfants de mère atteinte d’un cancer sont nés à un âge gestationnel médian de 36 semaines (27 à 41) ; 61,2 % (79) étaient prématurés, un taux bien plus élevé que dans la population générale. Le nombre et le type de malformations congénitales étaient semblables à ceux observés dans la population générale. Le poids de naissance était en dessous du 10e percentile (pour l’âge gestationnel) pour 28 parmi 127 (22 %) des enfants exposés in utero à un cancer maternel et 19 des enfants du groupe contrôle (15,2 % ; p = 0,16), une différence non significative. « Plus précisément, 24 sur 95 enfants (25 %) exposés à une chimiothérapie et 4 des 11 exposés à une radiothérapie étaient petits pour l’âge gestationnel (PGA).

Elément rassurant, il n’y avait pas de différence significative du développement cognitif selon les scores de Bailey (p = 0,008) ni entre les groupes ni dans les analyses de sous-groupes », précise le Dr Barbet. Quant à l’exploration cardiaque à 3 ans, l’examen était normal.

« Ainsi l’exposition prénatale à un cancer maternel traité ou non ne semble pas avoir d’impact sur le développement cognitif, cardiaque ou général dans la prime enfance. La prématurité était certes corrélée avec un moins bon pronostic cognitif mais ses effets sont apparus indépendants du traitement du cancer », conclut le médecin rapporteur de l’étude. Des données rassurantes pour l’obstétricien qui a à faire face à un cas de cancer chez une femme enceinte, une éventualité rare apparemment puisqu’elle ne se présenterait pour un praticien, même dans un centre très actif, qu’une fois tous les 8 ans…

De cette nouvelle étude ressort néanmoins une consigne de prudence : éviter de traiter le cancer au cours du premier trimestre de grossesse et réexaminer périodiquement « l’innocuité » des nouveaux traitements qui ne cessent d’apparaître en cancérologie.

Sources Amant F et coll. : Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy. N Engl J Med. 2015 ; publication avancée en ligne le 28 septembre DOI: 10.1056/NEJMoa1508913.
Greene MF et Longo DL : Cautious Optimism for Offspring of Women with Cancer during Pregnancy (Editorial). N Engl J Med., 2015.

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L’hypoxie fœtale pourrait en effet avoir un impact sur le développement cérébral in utero. Grâce aux progrès accomplis en imagerie, notamment en IRM, des études permettent des perspectives nouvelles dans la validation de ces hypothèses, comme le rapporte le Dr Philippe Tellier dans le Journal International de Médecine.

La méthodologie de l’étude

Une étude de type cas-témoins a utilisé cette technique pour établir une relation entre l’hémodynamique fœtale et les troubles de la maturation cérébrale chez 30 fœtus atteints d’une cardiopathie congénitale, comparés à 30 témoins.

Une IRM de flux avec contraste de phase et imagerie pondérée en T2 a été réalisée chez les cas et les témoins à un stade tardif de la gestation, afin de mesurer les paramètres suivants : taille du cerveau, d’une part, saturation en oxygène et débit sanguin au sein des gros vaisseaux de la circulation fœtale, d’autre part.

Les données hémodynamiques ont été obtenues en combinant les débits estimés par l’IRM de flux, les mesures oxymétriques et les concentrations sanguines en hémoglobine.

Ce que dit l’étude

Chez les fœtus avec cardiopathie congénitale, la réduction  significative du contenu en oxygène de la veine ombilicale (p < 0,001) et le défaut d’apport en sang oxygéné du placenta à l’aorte ascendante ont été associés à une diminution de la SaO2 (en moyenne de 10 %) au sein de cette grosse artère p < 0,001).

En revanche, aucune différence significative entre cas et témoins n’a été mise en évidence, pour ce qui est du débit sanguin cérébral et de l’extraction cérébrale de l’oxygène.

Cependant, en cas de cardiopathie congénitale, le déficit en oxygénation systémique était à l’origine d’une réduction de :

1)  l’apport en oxygène au cerveau, soit 15 % en moyenne (p = 0,08) ;
2) de la VO2 cérébrale, soit 32 % en moyenne (p < 0,001). Ces deux anomalies ont été associées à une réduction de 13 % du volume cérébral fœtal (p < 0,001 versus témoins), ce dernier étant par ailleurs corrélé à la SaO2 de l’aorte ascendante et à la VO2 cérébrale (r = 0,37 ; p = 0,004).

Les pistes de travaux à venir

Cette étude de type cas-témoins réalisée chez le fœtus repose presque entièrement sur l’IRM. Ses résultats plaident en faveur d’un lien direct entre la réduction de l’oxygénation cérébrale fœtale et la maturation cérébrale. Si cette hypothèse était confirmée, pourrait se discuter l’opportunité d’une oxygénothérapie maternelle dans le but de favoriser la croissance du cerveau du fœtus in utero, en cas de cardiopathie congénitale.

Sources / Sun L et coll. Reduced fetal cerebral oxygen consumption is associated with smaller brain size in fetuses with congenital heart disease. Circulation. 2015; 131:1313-23.

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Plusieurs équipes de chercheurs (Etats-Unis, Chine, Grande-Bretagne…) mènent des travaux dans ce sens. « Une chercheuse britannique a récemment demandé le feu vert des autorités de tutelle pour pouvoir modifier génétiquement des embryons humains à des fins de recherche », a précisé le Journal International de Médecine le 23 septembre.

On n’arrête pas le progrès : en effet, les nouvelles techniques d’édition du génome ou CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Plaindromic Repeats) ont en effet contribué à élargir les perspectives en la matière et permettent d’envisager une « chirurgie » du gène à un stade très précoce pour éviter certaines maladies graves. Mais jusqu’où aller ?

Si de nombreux scientifiques tirent la sonnette d’alerte et demandent depuis des mois l’instauration d’un moratoire ou, à tout le moins, d’une réflexion collective, les travaux se poursuivent pour l’instant et peuvent faire froid dans le dos. Surtout quand on sait que la moitié des jeunes Chinois seraient favorables à la neuro-amélioration dès le stade embryonnaire.

En Chine, une évolution des mentalités sans tabou

« C’est notamment la liberté des équipes chinoises qui interpelle, souligne le Journal International de Médecine. Alors que les premières évocations de tentatives de modifications génétiques de cellules germinales venaient de Chine, des chercheurs de l’Empire du Milieu ont récemment annoncé avoir réussi à augmenter les capacités cognitives de souris en modifiant la séquence de leur ADN.

Voilà qui ouvre de nouveaux champs dans le domaine déjà très couru de la « neuro amélioration » et qui suscite de nouvelles interrogations et inquiétudes éthiques. »

Les Français plus réservés

Le spécialiste (entre autre) de ces questions le Dr Laurent Alexandre les évoque dans un article publié dans Le Monde en revenant sur les différences observées selon les pays quant à l’appréciation de ces techniques de « neuro amélioration ». Il cite ainsi une enquête à paraître de l’agence de communication BETC qui met en évidence que si 13 % des Français considèrent de manière favorable la possibilité d’augmenter le quotient intellectuel futur d’un enfant en agissant dès la phase embryonnaire, 39 % des Indiens et des Chinois se montrent séduits (et jusqu’à 50 % des jeunes Chinois).

La modification génétique, l’alternative aux robots ?

Faut-il y croire ? Ces résultats montrent non seulement la diversité des opinions, mais suggèrent également une grande confiance dans ces technologies. La science pourrait-elle réellement améliorer le QI des enfants à naître, QI dont beaucoup considèrent pourtant qu’il est le résultat d’une conjonction de facteurs multiples, pas uniquement génétiques ?

Pour le philosophe Nick Bostrom de l’université d’Oxford, cité par Laurent Alexandre, cela ne fait aucun doute : « en agissant sur les gènes des embryons, soixante points de QI pourraient être gagnés au sein de la population d’un pays » (sic). Et Laurent Alexandre de conclure en citant ceux qui jugent que face à l’émergence de l’intelligence artificielle, l’homme n’aura d’autre choix que de recourir à ces techniques pour faire face aux machines !

Si certains crient à la science-fiction et si d’autres se réjouissent de progrès vers plus de performances intellectuelles, certains s’alarment devant ce qui pourrait bien transformer notre humanité… En mieux, en pire… qui peut le dire ?

Sources JIM. L. Créat.

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Les enfants sont classés en trois groupes et ils seront suivis jusqu’à l’âge de 12 ans :

• les très grands prématurés (22-26 SA révolues)
• les grands prématurés (27-31 SA révolues)
• les modérément prématurés (32-34 SA révolues)

Les premiers résultats de cette étude ont été publiés en début 2015. Ils montrent que :

• 0.44% des naissances ont lieu avant 27 SA
• 0.84% des naissances ont lieu entre 27 et 31 SA
• 1.8% des naissances ont lieu entre 32 et 34 SA

L’étude de la prise en charge de ces enfants en anténatal montre que :

•  36,2% sont nés dans un hôpital de niveau III avant 22 SA
• 61,8% sont nés dans un hôpital de niveau III à 23 SA
• 77,4% sont nés dans un hôpital de niveau III à 24 SA

Concernant la survie de ces enfants, elle augmente en fonction du terme de naissance.
Concernant les décès néonataux, la proportion qui a suivi une décision d’arrêt d’une prise en charge intensive était de :

• 80,9% entre 22 et 24 SA
• 70,3% entre 25 et 26 SA
• 57% entre 27 et 31 SA

L’âge médian au moment du décès était le jour de la naissance pour les 22-24 SA, à 5 jours de vie pour les 25-26 SA et 7 jours pour les 27-31 SA.

Cependant, ces enfants sont à hauts risques de complications néonatales, cérébrales, respiratoires et digestives (hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV, leucomalacies périventriculaires, dysplasie brocho-pulmonaire, rétinopathie du prématuré de grade III ou plus, entérocolite nécrosante de grade II ou III…):

• <1% de survie avant 24 SA et 12% de survie sans pathologie néonatale grave à 24 SA
• 60% de survie à 25 SA, dont 30% sans pathologie néonatale grave
• 94% de survie entre 27 et 31 SA, dont 81% sans pathologie néonatale grave
• 99% de survie entre 32 et 34 SA, dont 97% sans pathologie néonatale grave

La politique générale de la France est de ne pas intervenir avant 24 SA. Les nouveau-nés venus au monde avant ce terme seront pris en charge par des soins palliatifs, mais il n’y aura pas de réanimation intensive mise en place. Ces résultats ont été comparés aux grandes études internationales du milieu des années 2000. Une prise en charge plus active des enfants prématurés dans les seuils de la limite de la viabilité, ont entrainé un taux de survie plus élevé.

En France, le taux de survie s’améliore à 25 SA en raison de l’augmentation de prise en charge active, mais le taux de survie jusqu’à 27 SA reste plus élevé au Royaume-Uni, au Japon et en Suède.

Globalement, la proportion d’enfants nés à partir de 25 SA sans pathologie néonatale sévère a nettement augmenté, mais la survie sans pathologie grave, avant 25 SA, est rare.

L’étape du suivi des ces enfants à 5 ans, débutera en 2016.

Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34 Weeks’ Gestation in France in 2011 Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study
Pierre-Yves Ancel, PhD; François Goffinet, PhD; and the EPIPAGE-2 Writing Group

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L’immaturité que suggère la prématurité a fréquemment des conséquences sur la capacité à coordonner succion, déglutition et respiration. Le bébé prématuré s’épuise souvent en raison de mouvements de langue et de mâchoires inappropriés et donc inefficaces. Selon des études déjà publiées, cela pourrait annoncer une évolution anormale du développement neurologique à l’âge de 2 ans. Une nouvelle évaluation vient d’être standardisée grâce à une échelle baptisée « Neonatal Oral-Motor Assessment Scale » (NOMAS).

La méthodologie de l’évaluation

Une équipe néerlandaise comportant des orthophonistes a étudié prospectivement 65 prématurés d’âge gestationnel moyen de 29,5 semaines (de 24,9 SA à 35,7), divisés en 2 groupes : l’un composé d’enfants petits pour l’âge gestationnel ou atteints de dysplasie broncho-pulmonaire, le second composé d’enfants sans ces pathologies afin de servir de groupe contrôle. Le NOMAS (28 items) a été utilisé de façon longitudinale de 37 à 50 semaines d’âge corrigé pour l’étude de la succion non nutritive et nutritive au sein et au biberon par quatre observateurs travaillant par paires. En cas de désaccord, un consensus était obtenu après examen des enregistrements vidéo. Les évaluations ont été classées selon trois catégories : succion normale caractérisée par des mouvements rythmiques de la langue et de la mâchoire et une bonne coordination entre succion, déglutition et respiration ; succion désorganisée si mouvements de la mâchoire et de la langue arythmiques ; succion dysfonctionnelle si mouvements anormaux interférant avec la succion.

Quel constat à 2 ans ?

Sur les 65 bébés prématurés, 52 ont pu être suivis : 39 ont eu un développement normal ; 13 ont présenté un développement contrarié dont 10 ayant un examen neurologique anormal à 2 ans et 3 présentant un retard de développement isolé. Entre 44 et 46 SA, la proportion d’enfants avec une succion normale était plus faible parmi ceux qui ont ultérieurement souffert d’anomalies du développement. En conséquence, l’absence de succion de type mature à 44 SA est apparue comme un facteur augmentant significativement le risque d’évolution neuro-développementale anormale à 2 ans (Odds ratio [OR] 6,3 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,4-28,32). Idem pour les enfants qui ont présenté l’impossibilité de maintenir une succion stable à 46 SA (OR 6,25 ; IC 1,29-30,35). « Les paramètres les plus altérés après terme corrigé (44-46 SA) étaient ceux évaluant les mouvements rythmiques de la mâchoire et de la langue et la coordination entre succion, déglutition et respiration », souligne le Dr Jean-Jacques Baudon dans le Journal International de Médecine du 6 mars dernier. L’évaluation NOMAS conclut donc que « l’altération de certains éléments spécifiques de la succion entre 4 et 6 semaines d’âge corrigé est associée à une évolution défavorable à 2 ans ». Cette période pourrait correspondre à un moment sensible du développement et les anomalies de la succion pourraient être un marqueur d’anomalies du développement, dont l’évaluation offrirait l’opportunité d’une intervention précoce. A suivre…

Sources JIM / Wolthuis-Stigter MI et coll. : The association between sucking behavior in preterm infants and neurodevelopmental outcomes at 2 years of age. J Pediatr., 2015; 166: 26-30

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Rien de nouveau sous le soleil : plus on attend entre la rupture des membranes et l’accouchement, plus il y a risque de sepsis néonatal. La sagesse voudrait donc qu’un accouchement immédiat soit pratiqué pour réduire ce risque. Mais il semblerait qu’il soit moindre pour les bébés des femmes ne présentant pas de colonisation vaginale par streptocoques du groupe B (SGB), la littérature médicale démontrant que la majorité des sepsis néonatals sont dus aux streptocoques du groupe B (SGB). Privilégier un accouchement pourrait donc être une alternative possible en cas de femmes SGB positives uniquement.

Wait and see ?

Des études ont été menées aux Pays Bas (PPROMEXIL 1 et 2) sur cette question. L’analyse des données fusionnées avait pour but de déterminer si la colonisation vaginale par les streptocoques du groupe B ou d’autres caractéristiques en cas de rupture prématurée des membranes avant terme, pourrait aider à désigner les femmes devant bénéficier d’un accouchement immédiat et celles pour lesquelles l’attente serait raisonnable. Soixante hôpitaux au Pays Bas ont participé à cette étude, soit 723 femmes présentant une RPM entre 34 et 37 SA réparties au hasard dans le groupe « accouchement immédiat » ou dans le groupe « prise en charge expectative ». Il en ressort que l’accouchement immédiat n’a pas réduit de manière significative le risque de sepsis néonatal. Si l’accouchement prématuré a diminué le risque du chorioamniotite, cela n’a pas affecté le taux de césariennes ou le risque de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né. En revanche, en cas de colonisation vaginale par SGB, les études ont montré moins de sepsis néonatal avec un accouchement prématuré qu’en situation de prise en charge expectative (1,8% vs 15,2%). De même, le risque de sepsis néonatal s’est avéré beaucoup plus limité, et surtout relativement homogène entre les deux alternatives, chez les nouveau-nés des femmes SGB négatives : 2,6 % après une prise en charge expectative et 2,9 % pour un accouchement immédiat.

Des résultats à confirmer

En conclusion, les auteurs de l’étude préconisent le choix de l’accouchement prématuré uniquement chez les femmes SGB positives pour réduire le taux de sepsis néonatal et de retarder l’accouchement à 37 SA des femmes SGB négatives, ce qui pourrait aussi permettre d’augmenter de 10,40% le taux d’accouchement à terme. Mais d’autres études cliniques devront confirmer cette première approche.

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Les consultations pour asthme ont augmenté depuis 30 ans en pédiatrie, aux Etats-Unis. Si l’exposition au tabac et les polluants atmosphériques ont été identifiés comme facteurs de risque pour l’asthme, les raisons de l’augmentation de la prévalence de cette pathologie restent mal comprises. Certains chercheurs ont suggéré que l’exposition aux perturbateurs endocriniens chimiques tels que les phtalates et le bisphénol A (BPA) pourraient contribuer au développement de l’asthme chez les enfants. Si les phtalates et le BPA sont interdits dans les produits de puériculture, ils sont encore bien présents dans le quotidien des parents. Notamment le BPA que l’on retrouve dans certaines matières plastiques et résines époxy utilisées pour des produits d’usage courant. La plupart des adultes, américains en ce qui concerne l’étude, ont des concentrations détectables de BPA dans leur urine. Les premiers travaux de recherches qui avaient porté sur des souriceaux exposés au BPA avant la naissance ont développé un phénotype d’asthme. Les recherches suivantes avaient souligné le risque de développement d’une respiration sifflante chez les enfants jusqu’à l’âge de 3 ans, en cas d’exposition au BPA pendant la grossesse. L’étude récente a examiné les mesures objectives de la fonction pulmonaire telle que la spirométrie.

La méthode d’analyse

Pour se faire une idée des conséquences de l’exposition au bisphénol A pendant la grossesse, les chercheurs ont recueillis des échantillons d’urine de la maman à 16 et 26 SA et, une fois l’année, des échantillons d’urine chez l’enfant, pour évaluer l’exposition au stade gestationnel et pendant la petite enfance. Tous les six mois, l’état respiratoire de l’enfant était évalué. Le volume expiratoire maximal était analysé par spirométrie dans la première seconde d’expiration (FEV1) à l’âge de 4 et 5 ans.

En évaluant les associations d’exposition au BPA avec les résultats respiratoires, les chercheurs sont parvenus à la conclusion que l’exposition prénatale, et non pas postnatale au BPA, est associée à une fonction pulmonaire affaiblie et au développement d’une respiration sifflante persistante chez les enfants.

Et après ?

Les professionnels de santé devraient donc insister auprès de leur patientèle pour inciter les femmes enceintes à supprimer de leur quotidien les contenants plastiques au profit de contenants plus naturels et de limiter la consommation d’aliments industriels susceptibles de contenir du BPA. Ce dernier point devrait se résoudre assez facilement en France, le Ministère de l’Ecologie ayant interdit son utilisation dans les contenants alimentaires à compter du 1er janvier 2015.

Reste que l’eau courante en contient encore, tout comme les ciments thermiques et les papiers thermiques type tickets de caisse. Eviter l’exposition prénatale au BPA est incontestablement une mesure de santé publique qui dépasse la seule responsabilité des sages-femmes, des médecins et des futurs parents.

Sources JAMA Pediatric, 6 octobre 2014

Comme un produit chimique utilisé dans certaines matières plastiques et résines époxy, BPA se trouve dans nombreux produits de consommation, et la plupart des américains ont des concentrations détectables de BPA dans leur urine. 9 chiots de souris qui avaient été exposées au BPA avant la naissance développé phénotype d’asthme.

Notre groupe signalé auparavant sur l’association de l’exposition prénatale de BPA avec a augmenté les chances de développement sifflante parent signalés chez les enfants jusqu’à l’âge de 3 ans mais n’a pas examiné les mesures objectives de la fonction pulmonaire comme la spirométrie. 12 autres chercheurs ont signalé que postnatale exposition au BPA qu’associé asthme de l’enfant et de la respiration sifflante, mais ils ont trouvé aucune association de l’exposition prénatale de BPA.

Spirométrie est un précieux outil de diagnostic pour l’identification des maladies respiratoires chez les enfants. La plupart directives recommandent l’utilisation forcée volume expiratoire maximal dans la première seconde d’expiration (FEV1) pour évaluer l’État respiratoire chez les enfants.

Les objectifs de cette étude ont été mis en place pour tester si l’exposition au BPA est associée avec la fonction pulmonaire à l’aide de FEV1avec respiration sifflante et jacquard de respiration sifflante chez les enfants durant leurs cinq premières années.

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