Adrien Gantois, président du Collège National des sages-femmes

Dans ce 2e podcast de Neuf Mois pour les sages-femmes, Adrien Gantois revient sur son parcours professionnel, les raisons qui ont poussé ce maïeuticien à faire ce métier. Il nous parlera notamment de la maison de santé qu’il a créé avec des collègues en 2014 et comment s’est développé ce projet, et son implication dans le milieu associatif, dont le Collège National des sages-femmes dont il est président depuis 2019.

Le Collège National des sages-femmes : des missions ciblées

Le but ? Comment accompagner au mieux les patientes, c’est tout l’enjeu du Collège National des sages-femmes et cela passe par des valeurs importantes pour Adrien Gantois et une forte communication pour que le Collège se fasse connaître. Il nous explique tout ce que le Collège met en place pour amener des choses nouvelles dans la profession, via des synergies, des projets communs avec différentes instances et associations et comment le Collège peut dépasser les corporatismes.

Où écouter le podcast ?

On vous laisse monter le son et profiter de l’interview de Jasmine Idir de Neuf Mois.

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Des femmes souffrant d’épilepsie, avec ou sans traitement, et des femmes ne présentant pas d’épilepsie ont permis à cette équipe internationale de tirer quelques conclusions quant aux complications obstétricales possibles en cas d’épilepsie. « Les résultats de cette méta-analyse devraient être utiles pour mieux informer les patientes épileptiques en période pré-conceptionnelle et de mieux organiser leur suivi de grossesse, afin, notamment, de dépister précocement l’apparition d’une hypertension ou d’un retard de croissance fœtal », explique le Dr Roselyne Péluchon, dans le Journal International de Médecine.

50 % de fausses couches en plus

De ces travaux émerge un risque augmenté de fausse-couche spontanée (odds ratio [OR] 1,54 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95]: 1,02-2,32), d’hémorragies pendant la grossesse (OR: 1,49 ; IC95 entre 1,01 et 2,20) et d’hémorragies du post-partum (OR: 1,29 ; 1,13 à 1,49).

D’autres complications, évoquées dans les guidelines, sont ici parfaitement chiffrées, comme le risque d’hypertension gravidique (OR: 1,37 ; 1,21 à 1,55), de nécessité d’induction du travail (OR: 1,67 ; 1,31 à 2,11), de césarienne (OR: 1,40 ; 1,23 à 1,58) ou encore de naissance prématurée avant 37 semaines (OR: 1,16 ; 1,01 à 1,34) et de retard de croissance in utero (OR: 1,26 ; 1,20 à 1,33).

Pas plus de risque de grande prématurité et de mort fœtale ou périnatale

Le risque d’accouchement très prématuré, de mort fœtale, de décès périnatal ou d’admission du nouveau-né en service de soins intensifs n’est pas différent de celui des femmes ne présentant pas d’épilepsie. Les risques d’hémorragie du post-partum, d’induction du travail, de retard de croissance in utero et d’admission en soins intensifs sont toutefois supérieurs dans le sous-groupe des patientes sous antiépileptiques.

Sources JIM/Dr R. Péluchon / Viale L. et coll. : Epilepsy in pregnancy and reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 26 août 2015.

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Toxicocinétique du plomb

Chez l’adulte, l’absorption du plomb est respiratoire s’il est sous forme de vapeurs ou de poussières fines dans les situations d’exposition professionnelles. Cette absorption peut également être digestive mais elle est plus faible (5 à 10%). Elle est augmentée en cas de carence martiale en vitamine D et en calcium.
Plus de 90% de la dose interne du plomb est osseuse. Le plomb ne présente pas d’effet toxique lorsqu’il est lié à l’os compact. Cependant, il peut être libéré massivement en cas de déminéralisation, c’est le cas lors de la grossesse et de l’allaitement. Il franchit la barrière placentaire et à la naissance, les plombémies de la mère et de l’enfant sont très proches.
L’élimination du plomb est essentiellement urinaire (>75%) et fécale (15 à 20%). A l’arrêt de l’exposition, la diminution de la plombémie est lente : la demi-vie d’élimination est de 30 à 40 jours ; après quelques mois, elle est supérieure à 10 ans.

Les effets du plomb pendant la grossesse

Le plomb est foetotoxique. En cas de plombémie élevée, il peut augmenter le risque de retard de croissance intra-utérin, d’accouchement prématuré, de fausses couches et de retard cognitif dans la petite enfance.

Les sources de plomb

La femme enceinte peut être exposée au plomb :

• en cas de travaux dans des lieux contenant des anciennes peintures avec du plomb, principalement des habitations du début du XXème siècle ;
• dans des sites industriels induisant une pollution atmosphérique, une contamination des potagers ;
• dans l’eau de boisson distribuée par des canalisations en plomb ;
• dans l’alimentation en cas de contact prolongé d’un aliment avec un récipient ;
• dans certains remèdes et cosmétiques traditionnels ;
• lors d’activités professionnelles (métallurgie, fabrication de différents matériaux, plomberie, isolation, lignes téléphoniques…) ou de loisir, bricolage (poterie, vitraux, chasse, soldats de plomb…).

Dépistage des patientes à risque

Le dépistage est obligatoire lors de l’entretien prénatal précoce du 4ème mois. Les questions à poser :

• Exercez-vous ou une personne de votre foyer exerce-t-elle une activité à risque ?
• Avez-vous été depuis moins de 6 mois en contact avec des travaux de rénovation d’un logement ancien ?
• Utilisez-vous des cosmétiques ou des remèdes alimentaires traditionnels ?
• Consommez-vous des substances telles que l’argile, la terre, plâtre, écailles de peinture ?
• Conservez-vous des aliments dans des plats en céramique, en étain ou en cristal ?
• Consommez-vous de l’eau du robinet issue de canalisation en plomb ?
• Avez-vous déjà été intoxiquée au plomb ou fréquentez-vous des sites industriels émettant du plomb dans l’atmosphère ?

La marche à suivre en cas de dépistage positif

En cas de suspicion de risque de contamination par le plomb, il faut :
donner des conseils d’hygiène
prescrire éventuellement une plombémie
prévoir une plombémie au cordon pour le nouveau-né.

Chez la femme enceinte, si la plombémie est :

• < 100 μg/L, rassurer la patiente, rechercher une carence en fer ou en calcium et adapter les conseils d’hygiène. SI la source n’a pu être supprimée, il faut doser la plombémie tous les 3 mois.
• > ou = à 100 μg/L, informer la patiente sur les risques, éliminer la source d’exposition, évaluer la nécessité d’un traitement chélateur et adapter un suivi médical adapté.

Si la plombémie chez le nouveau-né est aussi élevée, la déclaration du cas est obligatoire et elle entraine une enquête environnementale. Discuter de l’allaitement maternel en fonction de la plombémie.

L’apport en calcium de ces patientes doit être d’au moins 1,2g/jour. Une supplémentation en vitamine D au 6ème mois est à prévoir.

La déclaration des cas et la fiche de surveillance se font sur le site internet : http://www.invs.sante.fr/surveillance/ saturnisme/.

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Neuf mois pour les Sages-Femmes a rencontré Nadia Christensen, naturopathe à Vanves, qui s’est formée dans les bienfaits de la naturopathie en période pré et post natale. Elle nous explique en quoi consiste sa pratique et ce que la naturopathie peut apporter aux futurs parents. Eh oui, le papa est aussi concerné ! La naturopathie, une voie de diversification pour les sages-femmes ?

Quel intérêt pendant la grossesse ?

La naturopathie, classée comme médecine préventive par l’OMS, permet d’accompagner les couples désirant vivre une grossesse en pleine forme. L’hygiène de vie de la femme est essentielle. C’est l’occasion pour elle d’être plus attentive à son mode de vie afin d’offrir le meilleur à son enfant et de préserver sa propre santé.

Comment ça fonctionne ?

Dans un premier temps, six mois avant la conception, le naturopathe va proposer une bonne cure de détoxification. Et ceci chez la mère mais aussi chez le père. Il va proposer un drainage du foie et des reins pour nettoyer le terrain. Ensuite, il va travailler sur la qualité de la flore intestinale de la maman afin d’optimiser celle du futur bébé. En effet, cette flore intestinale est le siège de 80% du système immunitaire. Ceci se fera à l’aide de probiotiques, mais aussi en modifiant l’alimentation qui prendra ensuite le relais.

La 3ème étape consiste à revitaliser les futurs parents en amont de la grossesse, puis la mère pendant la grossesse. Cette étape permet d’accroître la vitalité, d’éviter les carences et de préparer un post-partum en pleine forme. Cette revitalisation passe par :

• une alimentation équilibrée, adaptée au mode de vie de chacune ;
• un travail sur le sommeil  (en insistant sur le bienfait des siestes et en expliquant les cycles du sommeil),
• des exercices physiques,
• un travail sur les respirations (notamment la respiration en « carrés ») et la posture.

C’est un bilan complet qui permet aux deux parents d’adapter leur hygiène de vie aux exigences qu’engendre la parentalité.

Pour les professionnels de santé, en cours de grossesse, il convient d’être attentif aux troubles digestifs, aux symptômes d’allergie, aux carences nutritionnelles qu’une pratique naturopathe mal comprise par la femme enceinte pourrait générer. Car si les naturopathes ont une formation et une pratique très encadrée, certains ont aussi parfois une clientèle de « militants de l’extrême » dont les habitudes de vie et les convictions peuvent être à risque pendant la grossesse.

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Et si les statines, comme semblent le pressentir des études pré-cliniques récentes, avaient un rôle dans la prévention de la pré-éclampsie, par leurs effets sur la fonction endothéliale et l’inflammation ? Voilà qui vaudrait alors la peine de reconsidérer le régime d’éviction de précaution chez la femme enceinte dont ces molécules font l’objet depuis leur commercialisation. Sauf que les statines traînent derrière elles une réputation de risque tératogène.

Réputation qui ne repose sur aucune preuve solide, du moins à doses normales, ce qui n’interdit pas de s’interroger sur l’effet que peuvent avoir ces molécules sur la biosynthèse fœtale du cholestérol. Une étude récente, publiée par le Bristih Medical Journal, s’est articulée autour du suivi de près de 900 grossesses et permet d’affiner l’analyse.

La méthodologie de l’étude

Parmi ces patientes, 0,13 % avaient pris des statines pendant le premier trimestre de leur grossesse, le plus souvent de l’atorvastatine, de la simvastatine ou de la lovastatine.

Notons tout de suite qu’il existe dès le départ des différences importantes entre les femmes qui ont pris des statines et les autres : les premières sont souvent plus âgées et ont plus souvent des comorbidités (diabète, hypertension, etc.). Ces éléments seront pris en compte dans l’analyse ajustée pour ces facteurs. Car en analyse non ajustée, des malformations congénitales sont plus fréquentes chez les femmes qui ont pris des statines (6,34 % vs 3,55 % ; Risque Relatif [RR] non ajusté 1,79 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,43 à 2,23). Mais cette augmentation du risque disparaît après contrôle des facteurs confondants (caractéristiques démographiques, comorbidités, mode de suivi de la grossesse et de l’accouchement, etc.) et particulièrement après ajustement pour le diabète (RR 1,07 ; IC 0,85 à 1,37).

De la même façon, l’analyse par organe ne met pas en évidence, après ajustements, de risque malformatif significativement supérieur chez les enfants exposés à une statine pendant le premier trimestre de la grossesse.

Des recherches à approfondir

Avant que les statines ne soient totalement disculpées, ces résultats devront être confirmés par d’autres travaux. Mais cela ne suffira pas. Comme le notent les auteurs, il sera nécessaire aussi d’explorer sérieusement les effets potentiels au long cours d’une exposition aux statines in utero.

Sources JIM/Dr R. Péluchon/Bateman BT et coll. : Statins and congenital malformations: cohort study

BMJ 2015; 350: h1035

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Il existe cinq spécialités contenant de la prostaglandine E2 (dinoprostone), indiquées dans le déclenchement du travail dont trois à administration intravaginale : Prostine E2 1mg/3 g gel vaginal, Prostine E2 2 mg/3 g gel vaginal, Propess 10 mg, système de diffusion vaginal, Misodel, seule spécialité contenant du misoprostol (prostaglandine E1) et disposant d’une indication validée par l’AMM dans le déclenchement du travail sur col défavorable et Cytotec (comprimés 200 μg, voie orale).

Cette dernière spécialité, contenant du misoprostol, a fait l’objet d’une mise en garde de l’ANSM concernant son utilisation hors AMM dans le déclenchement de l’accouchement en raison d’un risque d’effets indésirables graves tels que rupture utérine, hémorragies ou anomalies du rythme cardiaque foetal. Une mise en garde qui s’appliquait aussi à la spécialité Gymiso (comprimés 200 μg, voie orale). Dans ce contexte, le Misodel, disposant d’une AMM pour le déclenchement de l’accouchement de l’accouchement sur col défavorable, apporte une alternative intéressante.

Pas d’amélioration du bénéfice/risques

Mais, dans son rapport sur le Misodel, la HAS rappelle que le déclenchement artificiel du travail, lorsqu’il est cliniquement indiqué, a pour but d’obtenir une diminution de la morbidité maternelle et/ ou fœtale par rapport à un accouchement spontané plus tardif.

C’est en raison d’un effet excessif sur l’activité utérine du misoprostol à la dose contenue dans Misodel (200 microgrammes, formulation à libération contrôlée soit environ 7 microgrammes/heure sur 24 heures), pouvant expliquer les effets indésirables observés lors d’études d’évaluation, que ce produit n’a pas reçu le blanc-seing de la HAS, les études cliniques* n’ayant pas montré d’avantages en termes de morbidité maternelle et/ou fœtale, ni de modification de la prise en charge de la mère et de l’enfant, par rapport à une administration intravaginale de prostaglandine E2.

En conséquence de quoi la HAS a déclaré que le Misodel n’a pas de place dans le déclenchement du travail chez les femmes présentant un col défavorable à partir de 36 semaines d’aménorrhée et un fœtus viable, le service médical rendu par Misodel étant considéré comme insuffisant et ne relevant donc pas d’une prise en charge au titre de la solidarité nationale.

*consultables sur le site de la HAS.

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Moins 10% en global et jusqu’à moins 14% à l’hôpital public !

La performance vaut au Portugal une publication dans la revue de référence de la Fédération des Sociétés d’obstétrique et de gynécologie scandinaves. Selon les chercheurs ayant participé à l’étude, une meilleure information et formation du personnel soignant, ainsi que l’inclusion des taux de césarienne dans le cadre des critères de financement de l’hôpital, seraient à l’origine de la baisse du nombre de césariennes au Portugal. Un bénéfice réel pour la santé des mères et des bébés, les chercheurs insistant sur les études antérieures qui actent du risque accru de thromboembolie veineuse, d’hémorragie et d’infection chez les mères, et de complications respiratoires chez le nouveau-né, d’obésité, de diabète et d’allergies plus tard chez l’enfant. « Dans les pays européens disposant de faibles taux de naissance par césarienne, on constate des taux de mortalité materno-fœtale très faibles », souligne le Pr Diogo Ayres de Campos, de l’Ecole de médecine de l’Université de Porto au Portugal.

Que dit l’étude ?

L’équipe de chercheurs portugaise a utilisé des données nationales sur les naissances, les césariennes, la mortalité maternelle et périnatale entre 2000 et 2014, en récupérant aussi auprès des hôpitaux publics les taux d’accouchement par voie basse instrumental, d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC), de complications liées à l’hypoxie et les déchirures périnéales.

Il en ressort que, de 2000 à 2009, le taux de césarienne au Portugal a augmenté régulièrement, atteignant un pic de 36,6 %. Après la concertation qui a commencé au début de 2010, une baisse importante de 33 % a été enregistrée dans les années suivantes (soit 10% par an). La mortalité périnatale, sur la période de l’étude, a également diminué tandis que la mortalité maternelle est restée stable. L’équipe de chercheurs a également observé une augmentation significative des accouchements par voie vaginale avec utilisation de forceps ou d’extracteur sous vide ainsi que de l’accouchement par voie basse après césarienne (AVAC). Durant la même période, les complications des nouveau-nés suite à hypoxie a diminué.

« Nos résultats suggèrent que les efforts intensifs effectués par les autorités portugaises autour du partage de l’information, de la formation des professionnels de la santé et l’inclusion du taux de césariennes dans les critères de financement de l’hôpital sont à l’origine des changements de pratiques obstétricales observés à travers le pays, conclut le Pr Ayres de Campos. Mener les mêmes actions dans des pays qui ont des taux élevés de césariennes, comme aux Etats-Unis, en Chine, en Italie, en Turquie et bien d’autres pays en Amérique Latine peuvent s’avérer un moyen efficace de réduire le recours à la chirurgie obstétricale et donc de diminuer les risques liés à la naissance, tant pour la mère que pour l’enfant. »

Et en France ?

En France, le taux de césariennes, encore supérieur aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (15%), s’établit en moyenne à 20,8% (Enquête Périnatale 2010). Pour le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens, la stabilité de ce chiffre, constatée depuis quelques années, est déjà une avancée, après les fortes hausses constatées entre 1970 et 2000.

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J’ai commencé à assurer deux journées de consultations hebdomadaires au Centre hospitalier de Lunéville il y a 6 ans. Quand les femmes arrivent pour la première fois en consultation, j’ai souvent droit à un « Bonjour Docteur »….. Sourire… et réplique « Ah non, moi je suis sage-femme. Mais ne vous inquiétez pas, je sais faire ».

Ce que les femmes apprécient

C’est tout d’abord une consultation qui dure 30 minutes, une petite phrase toute simple : « Comment allez-vous ? », la possibilité de poser tout type de questions, sans avoir l’impression de passer pour une demeurée. Au début je ne faisais que du suivi de grossesse et je me suis vite aperçu que les femmes n’avaient pas de suivi gynécologique. Ce sont elles qui m’ont demandé de faire leur suivi gynécologique : « Avec vous, je me sens bien et après neuf mois passés ensemble, j’ai confiance en vous ».

De la consultation de suivi à la pose de DIU

Donc j’ai commencé le suivi gynécologique de prévention. J’ai suivi une formation avec le Conseil de l’Ordre des Sages-Femmes à Paris, et puis je me suis lancée. Les femmes ont tellement de choses à dire et à comprendre que les consultations de gynécologie peuvent parfois prendre plus d’une heure… Je n’osais pas poser les stérilets et les implants et je les envoyais voir des gynécologues. Ce sont encore elles qui m’ont demandé de leur poser stérilets et implants : « Vous pourriez vous y mettre, on a besoin de vous ! ». Donc je me suis formée avec les gynécologues de mon centre hospitalier parce que les femmes me l’ont demandé.

Et l’homéopathie…

Je me suis formée en homéopathie pour apporter un meilleur suivi plus individualisé et comme je ne fais pas les choses à moitié, je me suis formée en « homéopathie uniciste » à l’Institut national homéopathique français de paris (trois années de formation) où je suis maintenant assistante. « Uniciste » veut dire que l’on donne un seul remède qui va aider le patient dans sa globalité et sa singularité et si l’on change les lettres, ça ne veut pas dire « sorcellerie », mais beaucoup de travail !

L’homéopathie apporte une consultation de qualité avec encore plus d’écoute et permet d’accompagner les femmes, de les soigner sans nuire à leur santé ni celle du fœtus et l’on participe déjà de la santé de l’enfant à venir. Si de nombreux médicaments sont contre-indiqués pendant la grossesse, l’homéopathie a toute sa place. Force est de le constater : mes patientes sont en meilleure santé !

Premier recours en toute harmonie

Maintenant j’ai une consultation très variée et les femmes apprécient énormément ce suivi individualisé. A la moindre pathologie, je les oriente vers un des gynécologues de mon établissement et nous travaillons en toute harmonie dans l’intérêt des patientes. Comme quoi, ce premier recours que la profession réclame peut être vécu dans le respect mutuel entre professions médicales tout en assurant le meilleur suivi des patientes. Et cela d’autant plus que la demande viendra des patientes elles-mêmes.

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Les modifications physiologiques générées par la grossesse (déplacement de l’appendice par l’utérus gravide, symptômes gastro-intestinaux et d’une leucocytose) rendent difficile le diagnostic d’une appendicite chez la femme enceinte. La solution repose essentiellement sur l’imagerie dès qu’une suspicion d’appendicite se fait jour chez la femme enceinte, et cela afin de poser le diagnostic le plus tôt possible. Si l’échographie est le mode d’imagerie préconisé, ce n’est pas le plus performant. Selon la littérature médicale, le taux de non visualisation peut varier de 68 à 97%. Reste l’IRM.

Selon les études menées, ce mode d’imagerie est bien spécifique au diagnostic d’appendicite mais le taux de non visualisation de l’appendicite peut varier en l’absence de critères de diagnostic standardisés.

Une étude confirme l’intérêt de l’IRM

Une étude a donc été menée (LH Theilen et coll.) entre 2007 et 2012 pour préciser ce risque à partir des IRM réalisées sur des femmes enceintes en raison d’une suspicion d’appendicite. Sur 171 patientes ayant passé cet examen, 18 se sont vues confirmer le diagnostic d’appendicite aiguë. Egalement confirmé par l’anatomo-pathologiste dans 66,7% des cas. Mais pour 53 femmes (30,9% de la cohorte), l’appendice n’a pas été visualisé à l’IRM, car la plupart d’entre elles avait dépassé le premier trimestre de la grossesse.

Un autre diagnostic a pu être mis en évidence par l’IRM chez 74 femmes (43,3 %). Chez les patientes ayant eu une échographie au préalable n’ayant pu préciser le risque, l’IRM a permis d’établir le diagnostic dans 65 % des cas.

Pour les auteurs de l’étude, l’IRM doit être choisie prioritairement (sous réserve de disponibilité) plutôt que l’échographie en cas de suspicion d’appendicite aiguë chez la femme enceinte. Non seulement parce qu’elle permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, mais aussi parce qu’elle met en évidence une autre étiologie responsable de la symptomatologie dans près de la moitié des cas.

 
Sources Journal International de Médecine

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Les deux lots en cause, produits dans un centre de production pharmaceutique en Italie, ont été interdits et font l’objet d’un rappel par l’Agence italienne de pharmacologie (AIFA).

Pour le laboratoire suisse, aucune preuve de l’implication dans ces décès n’est à l’heure actuelle connue. Les deux lots rappelés ont été examinés et reconnus en conformité avec les normes de production et de qualité. Les personnes décédées sont âgées de 69, 79 et 87 ans. Une quatrième personne, âgée de 92 ans, est tombée gravement malade.

L’association italienne des consommateurs Codacons a lancé un appel au ministre de la Santé pour qu’il suspende les campagnes en faveur de la vaccination. Mais l’Agence Italienne de pharmacologie n’y est favorable, arguant que chaque année 8000 personnes meurent de la grippe en Italie et que les « vaccins étaient un outil précieux et irremplaçable de prévention contre la grippe saisonnière».

Alors que les femmes enceintes figurent depuis 2012 dans les recommandations de la vaccination contre la grippe, ces trois décès peu de temps après la vaccination risquent de nourrir la cote de défiance de la population autour des vaccins et de leurs effets secondaires et inciter les femmes enceintes à éviter la vaccination.

Ce faits divers risque d’alimenter les forums de futures mamans où les adjuvants sont décriés et présentés comme principale raison de ne pas se faire vacciner enceinte. Sauf qu’il n’y a pas d’adjuvant dans le vaccin contre la grippe. Reste à connaître les causes du décès de ces personnes, toutes d’un âge relativement élevé (69, 79, 87 ans) afin de pouvoir informer les patientes, en cours de consultation, sur les risques de désinformation d’une part, et les risques de contracter la grippe cet hiver, avec les effets délétères que l’on connaît, là, de sources sûres, sur les femmes enceintes. Une mission d’information majeure pour les sages-femmes !

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