Une bonne nouvelle : les enfants peu touchés par le Coronavirus 

Les premières études chinoises et les données italiennes (données par l’UNICEF) confirment que les enfants sont beaucoup moins touchés par la maladie (8 cas sur 650 au début de l’épidémie en Italie). On ne déplore d’ailleurs aucun décès chez les moins de 9 ans. Le site de la Société Française de Pédiatrie reprend tous les liens des différentes études.

En ce qui concerne les femmes enceintes, elles sont, de façon générale, plus à risque en ce qui concerne les infections virales, du fait de la baisse de l’immunité pendant la grossesse. Actuellement les données publiées sont plutôt rassurantes, dans la revue The Lancet une étude chinoise a montré que les femmes enceintes touchées par le coronavirus n’avaient pas contracté de formes sévères et les bébés étaient tous nés sans séquelles. Cependant ces données ne concernent que quelques femmes enceintes.

Coronavirus : les moyens de protection pour les professionnels de santé 

La première semaine de Mars, les pharmaciens ont reçu des stocks de masques provenant du stock d’Etat. Ainsi les professionnels de santé pourront retirer une boite de 50 masques chirurgicaux de ce stock d’Etat sur présentation de sa carte professionnelle.
Il est à noter que quand une patiente présente des signes d’infection respiratoire, le principe du double masque (soignant/soigné) pourra être appliqué. Pour plus d’informations, le ministère de la Santé a publié un mode d’emploi complet.

Conduite à tenir pour les professionnels de santé face à ce virus

Le ministère de la santé a mis en place des recommandations pour la prise en charge des patients présentant des symptômes du COVID -19. Ainsi les professionnels de santé sont invités à prendre contact avec le Samu-Centre 15 pour analyse et mise en place des premières mesures de prise en charge.

Dans les établissements de santé et notamment les services de maternité, les visites devront être limités. (Interdiction de visites des personnes mineures et malades).

Protocole de prise en charge d’une patiente enceinte atteinte

Le CNGOF a publié une fiche de prise en charge des patientes enceintes atteintes ou suspectées d’être atteinte par le COVID-19.

Tout d’abord 3 cas doivent alerter :

• Une personne se présentant avec des signes d’infection respiratoire importants
• Une personne présentant des signes d’infection respiratoire aiguë après avoir séjourné dans une zone dite à risque
• Une personne présentant des signes d’infection respiratoire aiguë après avoir été en contact avec un cas confirmé de COVID-19 ou une personne co exposée.
• Devant un cas possible, il faut avant tout avertir son supérieur hiérarchique, s’équiper de masque et de protections adaptées, faire porter un masque à la patiente et l’installer dans une pièce dédiée.

Le test de détection peut ensuite être éventuellement réalisé. L’hospitalisation ne doit pas être systématique. Le détail des cas d’hospitalisation sont décrits ici.

Si la patiente doit accoucher, aucun accompagnant n’est accepté, tout le matériel doit rester dans la salle et le personnel doit être limité, une sage-femme unique est dédiée à la patiente, des précautions doivent être prises pour éviter toute contamination (habillage particulier comme une casaque stérile, attention particulière aux selles qui peuvent être contaminantes…).

Dans un communiqué de presse, l’Académie Nationale de Médecine daté du 30 Mars 2020 recommande :

- D’instaurer dans toutes les maternités des filières dédiées au Coronavirus (depuis l’entrée de la maternité jusqu’au retour à domicile) et une prise en charge particulière en salle de naissance et en hospitalisation post natale.

- De continuer les actes médicaux classiques de suivi de grossesse (derniers mois)

-D’approvisionner les maternités et surtout les salles de naissance en matériel de protection (chaussures, sur-blouses, lunettes…)

- Redoubler d’empathie envers les couples qui traversent ce moment délicat

- Maintenir en prenant toutes les précautions, l’allaitement.

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Dans toute l’Europe, les maisons de naissance sont un véritable plébiscite et ont démontré non seulement un excellent service rendu mais également un haut niveau de sécurité : les accouchements y sont aussi sûrs que dans les hôpitaux. La France accuse un grand retard important dans la mise en place des maisons de naissance, leurs expérimentations sur le territoire n’est effectif que depuis 2015 et la fin de l’expérimentation aura lieu en 2020. Ainsi actuellement les 8 maisons de naissance sont en cours d’expérimentation et elles ont permis de réaliser 0.07% des accouchements en France en 2018. Ainsi une étude épidémiologique a été mise en place par l’Inserm pour permettre d’évaluer la pertinence, mais aussi l’efficacité et la sécurité de ces structures.

Comment fonctionnent les maisons de naissance ?

Au début des années 2000, une mission périnatalité préconisait déjà l’expérimentation de maisons de naissance. Il aura fallu attendre 2013 pour que l’autorisation législative d’expérimentation des maisons de naissance ait lieu et 2015 pour que l’expérimentation commence. Ainsi depuis bientôt 5 ans, 8 maisons de naissances sont à l’essai sur notre territoire. Les maisons de naissance sont sous la responsabilité exclusive des sages-femmes. Ces structures sont obligatoirement contiguës à une maternité pour que les femmes enceintes puissent être prises en charge rapidement en cas de problème. Ainsi seules les femmes à bas risque obstétricales sont autorisées à fréquenter ces établissements. Les femmes enceintes peuvent non seulement accoucher en maison de naissance mais elles peuvent aussi bénéficier des consultations médicales de grossesse et de la préparation à la naissance et à la parentalité. Les femmes enceintes ne sont pas hébergées dans les maisons de naissance et leur retour à domicile s’effectue quelques heures après avoir accouché.

Que dit le rapport sur les maisons de naissance ?

Le rapport a permis d’analyser plusieurs paramètres : la pertinence de ces structures mais aussi l’efficacité des soins prodigués et la sécurité de ceux-ci. 8 maisons de naissance ont ainsi été étudiées : une maison de naissance en Meurthe et Moselle, une en Alsace, deux en Isère, une à Paris, une à Castres, ainsi qu’une en Guadeloupe et une à la Réunion. Pendant l’année 2018, 649 femmes ont été prises en charge dans les maisons de naissance et 506 ont accouché dans ces structures. Les critères d’éligibilité ont quasiment toujours été respectés, ce qui démontre que le dispositif est particulièrement pertinent.

L’efficacité des soins est importante puisque sur les 506 accouchements, on comptabilise moins de 3% de rupture artificielle de membranes et moins de 2% d’épisiotomies pratiquées. La très grande majorité des femmes ont accouché par voie basse (90.5%), un petit nombre a dû accoucher par voie instrumentale (6.5%) et le taux de césarienne a été évalué a 3%.

Les femmes ayant choisit d’accoucher en maison de naissance ont également, dans la très grande majorité des cas (94%), préféré adopter des positions différentes que celle dorsale. L’effort expulsif a été également assez rapide puisque celui-ci a duré en moyenne seulement 22 minutes. Après leur accouchement, les femmes sont restées en maison de naissance en moyenne 3 heures. 22% des femmes ont ainsi été transférées dans les maternités partenaires : dans la grande majorité des cas (87%), le transfert s’est effectué hors contexte d’urgence (prise en charge de la douleur…), les transferts réalisés en urgence (maternels ou néonatales) ont tous été favorables. Le taux de ces transferts est comparable à ceux des études internationales. On peut souligner le fait que les transferts ont concerné surtout les femmes primipares (71%). Le taux de transfert s’est avéré variable entre les maternités. L’efficacité des soins est donc particulièrement importante et le travail de la sage-femme s’inscrit dans la philosophie de l’autogenèse (soins de prévention ayant pour objectif de renforcer la santé et de limiter les interventions et leur iatrogénie associée). Afin d’harmoniser le parcours de ces femmes, de nouvelles recommandations pour les sages-femmes sont préconisées.

En ce qui concerne la sécurité des soins, très peu de complications ont été répertoriées. La majorité des femmes ont pu avoir un périnée intact après l’accouchement et on a dénombré seulement 0.5% de déchirures périnéales au 3ème ou 4ème degré. 1.4% des femmes ont été prises en charge pour une hémorragie sévère du post-partum (pertes sanguines supérieures à 1000 ml). Au total, on compte 6.1% de femmes prises en charges dans la maternité annexée pendant la période post natale, mais aucune femme n’a été accueillie en unité de réanimation ou de soins intensifs et aucun événement grave ou décès maternel n’a été identifié. Seules 2 femmes ont du être réhospitalisées pour une endométrite et une rétention de membrane placentaire. Seuls 1.7% des enfants ont nécessité des gestes de réanimation néonatale (et seuls 0.3% des enfants ont présenté une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine à 5 minutes de vie). 6.2% des enfants ont nécessité un transfert en maternité ou néonatalogie. 8 nouveau-nés ont été réhospitalisés et un décès a été comptabilisé.

Le rapport précise que d’autres évaluations permettront de rendre compte de la salutogenèse et de la sécurité des soins prodigués comme par exemple une comparaison avec des accouchements à bas risques réalisés à l’hôpital. Pour l’instant, la comparaison de ces résultats avec ceux connus à l’international montre que les maisons de naissance françaises possèdent de très bons résultats. L’étude suggère également que de nouveaux indicateurs (autres que ceux devant être fournis aux ARS) devraient être mis en place pour étudier et mieux rendre compte de la salutogenèse et de la sécurité de ces maisons de naissance.

Préconisations pour l’organisation des maisons de naissance

Le groupe de recherche, à la fin de l’étude, a émis 5 préconisations pouvant permettre d’optimiser la mise en place des maisons de naissance sur notre territoire. Ces préconisations sont les suivantes :

1. Établir des recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur les critères d’éligibilité des femmes pour un accouchement en maisons de naissance.

2. Établir des recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur les critères de transferts des femmes et des nouveau-nés vers les maternités partenaires, que ce soit pendant la grossesse ou après l’accouchement vers les maternités partenaires.

3. Ajuster les dispositions législatives et réglementaires pour permettre, à des fins de surveillance épidémiologique, d’enregistrer et d’identifier les accouchements en maisons de naissance dans les bases de données médico-administratives, soit dans le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)

4. Définir à partir d’un processus méthodologique validé de consensus formalisé d’experts (DELPHI), les indicateurs qui permettront d’évaluer la salutogénèse et ses effets sur la santé des femmes et des nouveau-nés.

5. Stimuler et financer une étude épidémiologique en population, de type cohorte avec suivi à distance, qui comparerait des femmes à bas risques ayant accouché en maisons de naissance versus en maternité. Cette étude devrait évaluer cette comparaison globalement dans plusieurs domaines : efficacité des soins, sécurité des soins, aspects médico-économiques, étude qualitative sur la satisfaction des femmes et la satisfaction des soignants.

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Afin de pouvoir proposer un accompagnement spécifique, la sage-femme libérale doit pouvoir avoir accès facilement aux plateaux techniques des maternités. L’accès à ces plateaux permet en plus d’avoir accès à l’aide d’une équipe pluridisciplinaire (médecin anesthésiste, médecin obstétricien…) en cas de nécessité. Malgré ces avantages, l’ouverture et l’utilisation des plateaux techniques des structures de soins sont encore balbutiantes. Explications.

Plateaux techniques : de quoi s’agit-il ?

Si le principe des plateaux techniques existe depuis près de 80 ans, il faut attendre le début des années 90 pour que l’accès des praticiens libéraux aux plateaux techniques se fasse. En effet, la loi du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière, suivi du décret du 14 août 1991 permettent enfin l’ouverture des plateaux techniques : «Art. L.711-5. – Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés au 2o de l’article L.711-4 peuvent être associés au fonctionnement du service public hospitalier en vertu d’accords conclus selon les modalités fixées à l’article L.715-11.

<<Les médecins et les autres professionnels de santé non hospitaliers peuvent être associés au fonctionnement des établissements assurant le service public hospitalier. Ils peuvent recourir à leur aide technique. Ils peuvent, par contrat, recourir à leur plateau technique afin d’en optimiser l’utilisation.

<<En outre, les établissements visés à l’article L.711-4 coopèrent avec les établissements de santé privés autres que ceux visés au 2o dudit article ainsi qu’avec les médecins et autres professionnels de santé.

<<Ils peuvent participer, en collaboration avec les médecins traitants et avec les services sociaux et médico-sociaux, à l’organisation de soins coordonnés au domicile du malade. ».

La loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) de 2009 affinera d’ailleurs les modalités d’accès aux plateaux techniques en autorisant toute structure de santé à ouvrir leur plateau technique (clinique, centre hospitalier régional…) « En pratique, en vertu de l’article L. 6112-4 du code de la santé publique, des professionnels de santé libéraux peuvent utiliser, sur la base d’un contrat, le plateau technique de l’hôpital afin d’en optimiser l’utilisation. Toutefois, lorsque le plateau technique appartient à un centre hospitalier et est destiné à l’accomplissement d’actes qui requièrent l’hospitalisation des patients, son accès s’effectue dans les conditions énoncées par l’article L. 6146-2 du code de la santé publique, à savoir les nouveaux contrats d’exercice avec les professionnels libéraux. »

Les structures de soins peuvent donc mettre à disposition leur plateau technique d’accouchement à titre locatif (ceci englobe le matériel et les locaux). Dans son communiqué de presse, le CNGOF et l’Ordre des sages-femmes rappellent ce fait et soulignent l’importance de l’ouverture des plateaux techniques :

Une prise de position commune du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes et du Collège national des gynécologues-obstétriciens
 
Le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes et le Collège national des Gynécologues Obstétriciens souhaitent rappeler la possibilité pour les maternités d’ouvrir leurs plateaux techniques d’accouchement aux sages-femmes libérales. 

Face à la demande grandissante d’autonomie et de soins personnalisés des patientes en obstétrique, une première mesure consiste à créer, partout où cela est matériellement possible, une filière de soins physiologiques. 

Une deuxième mesure est d’appliquer la loi qui prévoit, sous conditions, d’ouvrir les plateaux techniques d’accouchement aux sages-femmes libérales. La simple signature d’une convention entre un établissement et une sage-femme libérale permet à cette dernière d’avoir accès au plateau technique d’accouchement et de répondre ainsi à la demande de ses patientes. En cas de pathologie, le même recours aux médecins de l’équipe se produira, comme si c’était une patiente de la maternité.

Les sages-femmes pratiquant ce mode d’exercice sont rémunérées selon les honoraires prévus par la CNAM et selon la convention établie avec l’établissement. Les accouchements réalisés sur le plateau technique peuvent être comptabilisés au sein de la maternité. 

Source : http://www.cngof.fr/patientes/presse/661-sf-liberales-plateau-technique

Comment une sage-femme peut elle avoir accès aux plateaux techniques ?

Pour accéder à ce type de plateau, la sage-femme doit signer une convention avec l’établissement de soins. La convention doit être approuvée par le CME (Commission Médicale De l’Etablissement) et le directeur général de l’ARS (Agence Régionale de Santé). Cette convention peut être renouvelée. Dans les faits, cela reste simple, mais la pratique reste encore peu développée. Si celle-ci tend à augmenter, elle reste assez rare chez les sages-femmes libérales puisque selon l’ONDPS (l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) en 2016, les accouchements ne représentaient que 0.05% de l’activité des sages-femmes libérales et que seules 7.9% des sages-femmes libérales avaient accès aux plateaux techniques. Il existe encore trop peu de maisons de naissances et l’accès et l’utilisation des plateaux techniques sont encore faibles. Il faut ainsi, comme l’a démontré l’ONDPS en 2016, décloisonner les pratiques et augmenter les interactions entre les sages-femmes et les établissements de santé, et cela passe comme l’ont souligné le CNGOF et l’ordre des sages-femmes, par la hausse de l’accès et l’utilisation des plateaux techniques.

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Aujourd’hui, l’âge au premier enfant en France a atteint presque 31 ans. Et plus on avance en âge, plus les complications, qu’elles concernent la maman ou le fœtus, peuvent être nombreuses et graves. Mais à quel âge réellement faut-il commencer à s’inquiéter d’éventuelles complications ? Selon une étude menée en Finlande, et basée sur les données du registre national finlandais des naissances entre 2005 et 2014, les chercheurs ont essayé d’établir le seuil à partir duquel la grossesse peut présenter de hauts risques. L’étude n’a concerné que les femmes en attente de leur premier enfant, âgées de plus de 20 ans, et non concernées par une grossesse multiple.

20 à 25 ans, les moins à risque

Sans surprise, la tranche d’âge maternel de 20 à 25 ans est considérée comme étant la moins à risque, bien qu’il faille tenir compte des variables d’ajustement que sont le profil socio-économique et le lieu de résidence.

Tout dépend des complications !

Pour poser un seuil d’âge au risque, encore faut-il savoir de quelles complications obstétricales ou fœtales on parle. En ce qui concerne la césarienne ou l’extraction instrumentale, ou encore le diabète gestationnel, le risque augmente à partir de l’âge de 25 ans, à partir de 27 ans pour le placenta prævia, de 33 ans pour l’hypertension artérielle gravidique et de 38 ans pour la pré-éclampsie. Pour ce qui concerne la mortalité maternelle lors de l’accouchement, elle concerne 3,7 femmes pour 100 000 naissances entre 20 et 34 ans, 8,8 femmes pour 100 000 naissances entre 35 et 39 ans, et 9,3 femmes pour 100 000 naissances au-delà de 40 ans. L’étude souligne aussi que la fréquence des complications chez le nouveau-né augmente également avec l’âge maternel, avec un seuil à 28 ans pour la prématurité, 29 ans pour le retard de croissance intra-utérin, 31 ans pour le score d’Apgar péjoratif et l’hospitalisation en soins intensifs. La fréquence de décès périnatals s’élève significativement à partir de 30 ans.

Des questions encore en suspens

« Cette étude montre donc que les risques augmentent à partir de seuils d’âge maternel différents selon les pathologies, et bien avant les âges traditionnellement retenus, 35 ou 40 ans », conclut le Dr Charles Vangeenderhuysen, dans le Journal International de Médecine. Mais souligne aussi que des questions restent en suspens : quels risques pour les mères de moins de 20 ans, non incluses dans l’étude ? Quelle certitude que l’âge de référence est bien de 20 à 25 ans ? Quid des grossesses en cas de malformation congénitale ou chromosomique ? Et des autres complications ? Et des patientes multipares ? Les déterminants d’âge de la grossesse à risques n’ont pas encore révélé tous leurs secrets…

Sources
JIM/Klemetti Ret coll. : At what age does the risk for adverse maternal and infant outcomes increase – nationwide register-based study on first births in Finland in 2005–2014? Acta Obstet Gynecol Scand., 2016.

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Au moins une fois dans une carrière

Une équipe danoise s’est penchée sur cette question en envoyant à la moitié du contingent d’obstétriciens et de sages-femmes du pays un questionnaire, suivi d’entretiens. 1 237 professionnels de santé ont ainsi été interviewés sur la naissance traumatique. Si celle-ci reste rare aujourd’hui, elle n’en est pas moins une réalité de la profession : 93 % de ces obstétriciens et 82 % des sages-femmes y avaient été confrontés au moins une fois durant leur carrière et en moyenne respectivement 3 et 2 fois au cours de celle-ci.

Quelles conséquences pour les soignants ?

L’armure professionnelle que tout soignant acquière ne protège pas de toutes les émotions. Ainsi, avoir été témoin d’un accident obstétrical a pu engendré des troubles du sommeil, en particulier après 40 ans. 25% des professionnels de santé concernés par un accident obstétrical ont décidé, ensuite, de quitter leurs fonctions en salle de naissance et de ré-orienter leur carrière.

L’étude ne dit pas que l’accident a été le déclencheur mais en tout cas le facteur déterminant pour passer à l’acte et évoluer dans sa carrière à distance du monde de la naissance, en raison de responsabilités estimées trop lourdes. Ce sont essentiellement des sages-femmes qui témoignent de ces troubles (sommeil, décision de ré-orientation professionnelle) qui perdurent même après avoir pris cette décision. Troubles qui, par ailleurs, sont plus criants chez ces professionnels que chez ceux qui travaillent encore en salle de naissance.

Les femmes sont également plus impactées par un accident obstétrical que les hommes. Et les sages-femmes davantage que les obstétriciens.

« L’ensemble des répondants déclare avoir éprouvé davantage de difficultés immédiatement après l’évènement par rapport à la période de l’enquête, c’est-à-dire à distance, et là encore les sages-femmes ont eu plus de risque de burn-out, de troubles du sommeil et de symptômes dépressifs juste après l’accident par rapport aux obstétriciens, analyse le Journal International de Médecine du 21 octobre, sans doute sont-elles plus vulnérables parce qu’elles passent plus de temps auprès des patientes. »

L’étude souligne en conclusion la nécessité d’une meilleure prise en charge des professionnels après un accident obstétrical.

Sources JIM/Schroder K. et coll. : Psychosocial health and well-being among obstetricians and midwives involved in traumatic childbirth. Midwifery 2016 ; 41 :e45-53.

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Qu’est-ce qui vous a donné envie d’écrire  « Poussez, Madame ! » ?

Je racontais souvent mes histoires de garde à mon entourage qui me disait que je devrais en faire un livre. Et puis un jour, par le biais de connaissances, un éditeur m’a contacté. C’est un heureux hasard ! Ce livre, c’est le reflet de ma vie pendant trente ans. Depuis qu’il est sorti, je vis une aventure extraordinaire. Depuis début mars, 20 000 exemplaires ont été vendus. Je fais des radios, des télés… Jamais je n’aurais imaginé ça !

Comment expliquez-vous ce succès ?

Je crois que tout le monde s’y retrouve. Je pensais que ça intéresserait plus les professionnels que le grand public. Mais au final, il leur parle beaucoup aussi. Sur Amazon, j’ai pu lire quelques critiques qui disaient que c’était un récit de tranches de vie. Chacun a connu des naissances autour de lui.
Mes amis du milieu médical me disent que c’est génial ce que j’ai fait, qu’eux aussi ont plein de trucs à raconter ! Ça crée des vocations ! (rires)

A travers ces anecdotes, on voit que c’est un métier riche en émotions…

Oui ! On ne donne pas dans la demi-mesure ! C’est intense en émotions, en douleur, en stress… Il faut être réactif, empathique. C’est un métier difficile mais tellement enrichissant. On passe 12 heures par jour à travailler avec nos collègues. On crée des liens forts, notamment lorsqu’il y a des décès à surmonter. C’est une deuxième famille.

Qu’aimez-vous le plus dans ce métier ?

Quand j’ai le sentiment d’être utile. En tant que sage-femme, on a une grande puissance. C’est jubilatoire comme métier. On a la vie entre nos mains. Ca fait très peur. A chaque accouchement, on ressent de l’euphorie, de l’enthousiasme. Même si 9 fois sur 10 on ne sert à rien, car ça se passerait aussi bien si nous n’étions pas là. Mais il faut toujours être au top au cas où un problème surviendrait. Il faut rassurer les femmes si elles paniquent, toujours être sur le qui-vive.

Qu’appréciez-vous le moins ou que trouvez-vous de plus difficile ?

L’aspect médicolégal qui est ultra présent. Je vois bien l’évolution en plus de trente ans. On ne s’accorde pas le droit à l’erreur en tant que sage-femme, mais il y a une pression supplémentaire par des personnes qui exigent que tout soit parfait. On ne veut plus avoir mal du tout, que ça aille vite, on recherche le coupable si l’on doit pratiquer une césarienne en urgence… Ça vient plus de l’entourage que des patientes elles-mêmes d’ailleurs. Il y a plus de suspicions. Les gens nous disent qu’ils ont lu ou vu ceci cela sur Internet… On remet en doute notre professionnalisme alors qu’on fait de notre mieux. Ça ne nous simplifie pas la vie. Internet c’est très bien, ça fait partie de notre société. Mais les gens qui lisent des infos se font parfois de fausses idées sur les choses.

Vous exercez le métier depuis plus de trente ans. Quel regard portez-vous sur lui aujourd’hui ?

J’ai 30 ans de plus et je ne vois pas les choses de la même façon. A l’heure actuelle, je préfère être en fin de carrière qu’en début. Nous sommes tous dans des grosses structures aujourd’hui pour respecter des consignes de sécurité. Là où je travaille, nous faisons 4500 accouchements par an, nous avons 8 salles d’accouchement. Il y a un bourdonnement permanent, c’est plus stressant. Alors qu’à mes débuts, il m’arrivait d’être seule mais j’étais moins stressée. Les techniques ont évolué, les tâches administratives et légales sont très prenantes. Ça nous enlève du temps de présence avec les patientes alors que c’est un métier de communication. La moitié de notre travail consiste vraiment à rassurer les femmes.

La relation avec les parents est-elle différente ?

Oui, elle en est un peu affectée. Nous avons moins de temps à leur consacrer, mais on est là, quand il faut. Et ça, des sages-femmes de tout âge le disent : l’accompagnement n’est pas le même.

Que diriez-vous aux jeunes sages-femmes qui débutent leur carrière ?

Il faut garder de l’empathie, c’est la base de notre métier. Il ne faut pas se laisser submerger par la technologie. Il faut garder le contact avec les patientes aussi bien lors de l’accouchement qu’en suite de couches. Quand vous passez du temps avec elles, elles vous appellent moins à l’aide par la suite. Elles sont rassurées et se sentent moins seules. Tout le monde y gagne.

Quel est le moment le plus fort de votre carrière ?

L’un des plus forts est aussi l’un des plus tristes. Je ne le raconte pas souvent… Ça a été la perte d’une maman en 1988, en fin de travail. Ca a été le moment le plus fort, le plus épouvantable de ma carrière… Mais sa famille nous a quand même remerciés. Même si on n’y est pour rien, c’est dur à vivre.

Votre plus beau souvenir d’accouchement en tant que  sage-femme ?

Une patiente avait fait plusieurs fausses couches dont j’avais été le témoin. Le jour où je l’ai accouchée et où elle a donné la vie à une adorable petite fille, ça a été la plus grande des victoires ! J’ai beaucoup pleuré.

Un message aux sages-femmes qui nous lisent ?

Continuez de faire ce métier, c’est le plus beau du monde !

Crédit photos : © Editions de l’Opportun

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Approfondir les échanges

Le suivi mensuel ne permet pas vraiment aux futurs parents de poser toutes les questions qu’ils voudraient. Les rendez-vous y sont souvent rapides. Les futurs parents, en 2016, attendent donc encore plus fortement que la préparation à l’accouchement soit le lieu où ils pourront obtenir des réponses à toutes leurs questions. Qu’il s’agisse d’une préparation à la maternité ou avec une sage-femme libérale, en petit ou en grand groupe, leur objectif est de confier leurs appréhensions, leurs questions mais aussi d’entendre celles des autres afin d’être le mieux renseignés possible.

Démêler le vrai du faux

Les futurs parents sont abreuvés d’informations par les médias, par leurs proches, par les livres… Le problème, c’est que tout le monde ne dit pas la même chose ! Alors que penser ? L’allaitement, c’est à la demande ou toutes les 2 heures ? Est-il vrai que l’on peut avoir la péridurale jusqu’au dernier moment ? Si j’ai déjà eu une césarienne, en aurai-je forcément une autre ?… Pour déceler les bonnes informations à travers toutes les idées reçues, rien de mieux que les séances de préparation à l’accouchement ! C’est l’une des grandes attentes des couples qui y prennent part.

Concrétiser la grossesse pour le papa

La future maman sent son corps se métamorphoser au gré des mois. Mais pour le futur père, l’arrivée de bébé est plus difficile à appréhender. Le couple attend donc avec impatience la préparation à la naissance pour les immerger le plus concrètement possible dans ce qui les attend, aussi bien pendant la grossesse que le jour de l’accouchement ou après. Il s’agit de prendre conscience de cette nouvelle aventure en impliquant le papa lors des séances. Un constat qui semble encore plus fort aujourd’hui qu’il y a quelques années. D’ailleurs, depuis le 1er juillet 2014, la loi pour l’égalité hommes-femmes favorise la prise de congé parental d’éducation pour les pères qui souhaitent passer davantage de temps avec leur bout de chou. Les cours de préparation à la naissance marquent, quelque part, le début officiel de leur nouveau rôle : accompagner la maman, prendre des conseils pour l’épauler le jour J…

Créer des liens

La préparation à la naissance, c’est aussi l’occasion pour le couple de futurs parents de rencontrer d’autres couples qui vivent la même chose qu’eux, en même temps. Certains sont les premiers à avoir un bébé dans leur groupe d’amis ou n’ont pas de proches qui soient passés par là récemment. Ils peuvent se sentir un peu seuls. C’est le cas notamment des couples partis s’installer dans une autre ville pour trouver du travail. Une démarche relativement fréquente en 2016… L’envie de partager leur ressenti, leurs questions, leur expérience et leurs angoisses avec d’autres futurs parents est très forte. C’est l’occasion de créer des liens, et peut-être même de nouvelles amitiés !

Être rassurés

Les futurs parents souhaitent obtenir un maximum d’informations pour aborder l’inconnu de l’accouchement en étant moins anxieux et stressés. En posant toutes les questions qui les assaillent, ils espèrent avoir des réponses, connaître le déroulement des diverses étapes : quand faut-il partir à la maternité ? Quand et comment est posée la péridurale ? L’épisiotomie est-elle systématique ?… Avoir un professionnel à leur disposition pendant les huit séances de préparation les rassure.

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20 à 30% des femmes atteintes de sclérose en plaques (SEP) présenteraient une rechute dans les trois à quatre premiers mois suivant l’accouchement. « À ce jour, aucune intervention n’a fait la preuve de son efficacité pour prévenir ces rechutes, souligne le Dr Catherine Fabert dans le Journal International de Médecine. Les données de la littérature à ce propos sont discordantes : un bénéfice potentiel de l’allaitement au sein exclusif pendant les 2 mois postpartum a été retrouvé dans quelques études, mais pas par d’autres. »

Ceci étant, une grande étude prospective menée en Allemagne fournit de nouvelles informations sur le sujet. Une cohorte de 201 femmes atteintes d’une SEP a été interrogée par téléphone ou en contact direct chaque trimestre lors de leur visite à l’hôpital pour leur suivi de grossesse, puis à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois après l’accouchement.

Selon les données recueillies, les rechutes de SEP correspondaient à l’apparition, la réapparition ou l’aggravation des symptômes neurologiques pendant au moins 24 heures, non expliquée par une fièvre, une infection ou une autre cause.

Vers la préconisation renforcée d’un allaitement exclusif jusqu’à 6 mois minimum

Parmi les participantes, 59,7 % ont allaité leur bébé au sein pendant au moins 2 mois (durée retenue par les auteurs), 20,9 % ont opté pour un allaitement mixte et 19,4 % pour un lait infantile. Près de 9 femmes sur 10 (88,6 %) avaient bénéficié d’un traitement immuno-modulateur avant la grossesse.

L’analyse des résultats montre que le risque de rechute de SEP dans les 6 premiers mois du postpartum est plus bas dans le groupe « allaitement exclusif ». En effet, 24 % des femmes ayant allaité leur bébé exclusivement au sein pendant au moins 2 mois ont eu une rechute versus 38,3 % dans le cas contraire (hasard ratio ajusté [HRa] = 1,70 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,02 à 2,85 ; p = 0,04).

Il n’y a pas de différence significative du moment de survenue de cet événement après la diversification entre les différents groupes de femmes. « Le constat d’une reprise d’activité de la SEP uniquement dans les 6-12 mois du postpartum, période correspondant à la diversification et au retour des règles, fait dire aux auteurs que l’effet bénéfique de l’allaitement maternel exclusif semble plausible. Ils estiment que ces résultats sont importants pour la pratique clinique dans le contexte de la promotion d’un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois » conclut le Dr Catherine Fabert.

Sources JIM/Dr C. Favert/Hellwig K et coll. : Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurol 2015.

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Pour cette étude, le département d’obstétrique de la Mayo Clinic s’est intéressé à toutes les femmes enceintes opérées dans leur établissement sur une période de 23 ans, soit 111 grossesses (dont 3 gémellaires) sur les 36 000 accouchements de la période, ce qui correspond à environ une chirurgie toutes les 325 grossesses.

Un seul décès in utero

Pour 40 de ces femmes, il s’agissait d’une chirurgie intra-péritonéale ; 8 patientes ont subi plusieurs interventions, essentiellement pour des indications urologiques. En moyenne, l’intervention a été faite à 29 SA et dans 73 % des cas sous anesthésie générale. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal a été effectué en peropératoire dans 12 % des cas.

Un seul fœtus est décédé in utero, au décours du remplacement d’une valve aortique dans le cadre d’une cardiomyopathie mais sans que le moment du décès fœtal ait pu être déterminé, la grossesse d’environ 25 SA n’ayant été découverte que fortuitement après l’opération.

41% de naissances prématurées

Après la chirurgie, la naissance est intervenue en moyenne à 37 SA mais 41 % des femmes ont accouché à 33 SA et 10 % moins d’une semaine après l’intervention ; pour celles-ci, dans une grande majorité des cas, un contexte inflammatoire pré-existait à l’opération (appendicite par exemple). La naissance a eu lieu par césarienne dans 37 % des cas. Aucun des accouchements n’a dû être précipité du fait de l’état de santé du fœtus après la chirurgie et tous les nouveau-nés -en dehors du cas évoqué plus haut- sont nés vivants et ont quitté l’hôpital vivants. Il n’a pas été retrouvé de différence entre les taux d’accouchement prématurés dans les groupes «avec effraction du péritoine» et «sans effraction» ; de même, que l’intervention ait eu lieu avant ou après 30 SA n’influence pas le taux de prématurité. A savoir, seules les interventions d’orthopédie n’engendrent pas de prématurité.

Des suites opératoires sans complications importantes

Les complications peropératoires ou du postopératoire immédiat, ainsi que les complications anesthésiques semblent peu importantes et le point qui est à améliorer est la prise en charge des suites opératoires dans un contexte inflammatoire. Un constat optimiste donc, qui permet aux sages-femmes de rassurer leurs patientes devant subir une opération chirurgicale au cours de leur grossesse.

Sources JIM/M. Gélébart/Baldwin EA, Borowski KS, Brost BC, et coll. : Antepartum non obstetrical surgery at ≥23 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol., 2015 ;212: 232.e1-5.

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Grossesses difficiles, malformations fœtales, prématurité, petits poids de naissance, morbidité maternelle… telles sont souvent les associations cause-conséquences faites en présence d’une courte ou d’une longue période inter-génésique. Même s’il convient de préciser que ces complications ont souvent de causes multifactorielles (carences en folates, phénomène inflammatoire persistant, anémie maternelle, dérégulation hormonales des grossesses tardives ou de la période du post-partum…).

Trop tôt, trop tard… quels profils ?

En Ohio (USA), une équipe de chercheurs a étudié six années durant les dossiers de toutes les femmes multipares ayant accouché d’un enfant sans malformation majeure entre 20 et 42 SA. Au total 395 146 naissances ont donc été passées au crible. L’intervalle inter-génésique est inférieur à 6 mois dans 7, 3 % des cas, entre 6 et 12 mois dans 13,5 % des cas, entre 12 et 24 mois dans 27,5 % des cas, de 24 à 60 mois dans 34,8 % des cas, et de plus de 60 mois dans 16,3 % des cas.

Les femmes débutant une nouvelle grossesse moins d’un an après leur accouchement ont plus souvent un faible niveau d’éducation, un faible niveau socio-économique et des soins prénatals insuffisants. Elles sont également plus jeunes, d’une parité plus élevée, ont plus d’antécédents d’accouchements prématurés, sont plus souvent obèses et fumeuses que les femmes qui ont attendu entre un et deux ans pour démarrer une nouvelle grossesse. Celles dont l’intervalle inter-génésique est long ont plus rarement un faible niveau scolaire et un suivi prénatal insuffisant, mais ont plus de risques obstétricaux tels l’obésité, l’HTA chronique, un diabète pré-existant et une pré-éclampsie.

Les pathologies associées à l’écart inter-génésique

L’augmentation du taux d’HTA gravidique, de diabète gestationnel et de naissance par césarienne est directement proportionnelle à l’allongement de l’intervalle inter-génésique. Les RCIU sont plus fréquents à la fois dans les intervalles courts et longs, comparés à l’intervalle de un à deux ans qui est celui associé aux plus faible taux d’admissions du nouveau-né en unité de soins intensifs et de tous les autres critères de morbidité néonatale mesurés (ventilation à la naissance, ventilation plus de 6h après la naissance, Apgar ˂ 7 à 5 minutes de vie, utilisation du surfactant.

30% de femmes respectent un bon écart inter-génésique

Après ajustement sur l’âge gestationnel, la morbidité néonatale reste augmentée, jusqu’à 48 % en plus pour les intervalles  très courts (˂ 6 mois, odds ratio ajusté 1,48 ; intervalle de confiance à 95 % :  1,40-1,57) et de 36 % pour les plus long (≥ 60 mois, ORa  1,36 ; IC : 1,30-1,42).

Au final, la meilleure période pour débuter une nouvelle grossesse se situe entre un et deux ans après l’accouchement, ce que font près d’un tiers des femmes (108 626 sur les 395 146 de cette cohorte). Pour les deux tiers restants, il semble qu’un important travail de pédagogie s’impose pour faire comprendre la nécessité d’un écart inter-génésique raisonné.

Sources JIM/M.Gélébart/ DeFranco EA, Seske LM, Greenberg JM, et coll. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol., 2015; 212: 386.e1-9.

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